| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| 입원환자 병원 보장 범위1 | 1~6일 동안 매일당 $300 공동 부담금 7일 이상에 대해 매일당 $0 공동 부담금 | 입원 당 총 비용의 50% |
| 외래 환자 병원 보장 범위1 | 병원 시설의 외래 수술에 대한 $250 공동 부담금 | 총 비용의 50% |
| 외래 수술 센터1 | 통원 수술 센터의 외래 수술에 대해 $250 공동 부담금 | 총 비용의 50% |
| 일차 치료 제공자 방문 | $15 공동 부담금 | 50% of the total cost |
| 전문가 방문 | $30 공동 부담금 | 50% of the total cost |
| 예방적 치료 | $0 copay | 총 비용의 50% |
| 응급 치료 | $130 공동 부담금 24시간 이내에 병원에 입원한 경우, 응급 치료에 대한 공동 부담금을 지불할 필요가 없습니다. | |
| 긴급하게 필요한 서비스 | $25 공동 부담금 24시간 이내에 병원에 입원한 경우, 긴급 치료에 대한 공동 부담금을 지불할 필요가 없습니다. | |
Plan Details
Providence Medicare Reverence (HMO-POS)
Overview
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Monthly Premium |
$25 |
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Annual Deductible |
$0 |
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Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
추가적인 혜택:
예방 치과 치료
$250 안경 지원금 및 시력 검사
보청기 공동 부담금 + 검사 비용 $0
OTC 품목 6개월마다 $100
헬스장 회원권
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn more제공자 네트워크
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkImportant information about this plan
This plan is available in Clackamas, Hood River, Lane, Multnomah, Washington and Yamhill Counties in Oregon and Benton, Clark, Franklin, Snohomish, Spokane and Walla Walla Counties in Washington.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
당사의 플랜 회원은 Original Medicare에서 보장하는 모든 혜택과 Providence Medicare Advantage Plan 회원을 위한 몇 가지 추가 혜택을 받을 수 있습니다.
혜택 요약
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Benefits
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Out-of-network 진단 방사선 서비스(예: MRI, 초음파, CT 스캔) 일당 최대 $250까지 총 비용의 20% 총 비용의 50% 치료 방사선 서비스 총 비용의 20% 총 비용의 50% 외래 환자 x-ray 검사 $15 공동 부담금 총 비용의 50% 진단 테스트 및 절차 총 비용의 50% 총 비용의 50% 실험실 서비스 $0 공동 부담금 총 비용의 50% -
Hearing Services
In-network Out-of-network Medicare-보장 $30 공동 부담금 총 비용의 50% 정기 점검 $0 공동 부담금 보장되지 않음 보청기 보청기당 $499 공동 부담금 - 표준
보청기당 $699 공동 부담금 - 고급
보청기당 $999 공동 부담금 - 프리미엄보장되지 않음 -
Dental Services
In-network Out-of-network Medicare-보장 $30 공동 부담금 총 비용의 50% 임베디드 예방 서비스 $0 공동 부담금에는 검사, 클리닝, X-선 촬영, 불화물 처리가 포함됩니다. 제한 사항이 적용됩니다. 총 비용의 20%에는 검사, 클리닝, X-선 촬영, 불소 처리가 포함됩니다. 제한 사항이 적용됩니다. 옵션 제공 품목 추가 보험료에 대한 보장. 더 많은 상세 정보를 보려면 클릭하십시오. -
Vision Services
In-network Out-of-network Medicare-보장 $30 공동 부담금
녹내장 검사에 대한 $0 공동 부담금검사당 총 비용의 50%
녹내장 검사에 대한 총 비용의 50%정기 점검 역년당 정기 시력 검사(굴절 포함) 1회에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금이 없습니다 Medicare-Covered 안경 각 백내장 수술 후 한 쌍의 Medicare 보장 안경 또는 콘택트 렌즈에 대해 $0 공동 부담금 각 백내장 수술 후 Medicare 보장 안경 또는 콘택트 렌즈에 대한 총 비용의 50% 일상적인 안경 또는 콘택트 렌즈 정기 처방 안경의 조합에 대해 역년 당 최대 $250 수당 -
Mental Health Services1
In-network Out-of-network 입원 방문 1-6일 동안 매일당 $275 공동 부담금
7-90일 동안 $0 공동 부담금입원 당 총 비용의 30% 외래 환자 개별 및 그룹 치료 방문 $30 공동 부담금 50% of the total cost -
Skilled Nursing Facility1
In-network Out-of-network 전문 간호 시설 1-20 일 동안 $0 공동 부담금
21-100 일 동안 매일 $218 공동 부담금각 혜택 기간에 대한 총 비용의 50%(1~100일 동안) -
Physical Therapy1
In-network Out-of-network 물리 치료 $30 공동 부담금 총 비용의 50% -
Ambulance1
In-network Out-of-network 구급차 $275 공동 부담금 -
Medicare Part B Drugs1
In-network Out-of-network Medicare 파트 B 의약품 총 비용의 0% ~ 20%
(최대 월 $35의 인슐린 비용 공유)총 비용의 50%
(인슐린 비용 공유 최대 월 $35) -
대체 치료1
네트워크 내: 네트워크 외: 대체 치료(지압 요법, 침술 및 자연 요법 서비스) 지압 요법: $15 공동 부담금; 연도당 18회 방문
침술: $15 공동 부담금; 연도당 18회 방문
자연 요법: $15 공동 부담금; 연도당 6회 방문Medicare 보장 척추지압 및 침술: 사전 승인 시 총 비용의 50% -
Meal Delivery Program
In-network Out-of-network 식사 배달 프로그램
(퇴원 후에만 해당)보장 대상 입원 후 14 일 동안 하루 2 회 식사에 대해 $0 공동 부담금 보장되지 않음 -
Over-the-Counter Items
In-network Out-of-network 비처방 물품 6개월마다에 대해 $100 수당(소매 카드, 카탈로그, 온라인, 우편 및 전화 주문) 카탈로그 또는 승인된 소매업체에서만 비처방 제품을 구입할 수 있습니다 -
Personal Emergency Response System
In-network Out-of-network 개인 비상 대응 시스템(PERS) $0 공동 부담금 보장되지 않음 -
피트니스 프로그램
네트워크 내: 네트워크 외: 웰니스 프로그램 피트니스 클럽 참여를 포함한 월간 체육관 멤버십에 대해 $0 공동 부담금 -
Wig
In-network Out-of-network 가발 화학요법에 따른 모발 손실로 인한 가발 한 개에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금은 없습니다.
1서비스를 제공받으려면 사전 승인이 필요할 수 있습니다.
일부 치과 의사는 보험료를 청구하지 않습니다. 보험료를 청구하지 않는 치과의사가 있는 경우, 현금을 지불하고 환급 요청 양식을 제출해야 합니다.
비상 상황을 제외하고 네트워크 외부/계약되지 않은 공급자는 플랜 회원을 치료할 의무가 없습니다. 네트워크에 연결되지 않은 서비스에 적용되는 비용 공유를 포함하여 자세한 내용은 고객 서비스 번호로 전화하거나 보장 증명서를 참조하십시오.
일부 치과 의사는 보험료를 청구하지 않습니다. 보험료를 청구하지 않는 치과의사가 있는 경우, 현금을 지불하고 환급 요청 양식을 제출해야 합니다.
비상 상황을 제외하고 네트워크 외부/계약되지 않은 공급자는 플랜 회원을 치료할 의무가 없습니다. 네트워크에 연결되지 않은 서비스에 적용되는 비용 공유를 포함하여 자세한 내용은 고객 서비스 번호로 전화하거나 보장 증명서를 참조하십시오.
페이지 마지막 업데이트: 2025-10-01