대부분의 제공자는 플랜에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료비 클레임을 제출해야 하는 경우 다음 양식을 사용하십시오.

• Medicare 가입자를 위한 의료비 클레임 양식(PDF)
• Medicare 가입자를 위한 의료비 클레임 양식 - 스페인어(PDF)
• Medicare 가입자를 위한 의료비 클레임 양식 - 베트남어(PDF)
• Medicare 가입자를 위한 CMS 대리인 임명 양식(PDF)
  (Medicare 가입자는 누군가가 자신을 대신하여 가입자 환급 요청을 제출할 때 이 승인 양식을 작성해야 합니다)
• 정신 건강/화학적 의존 상태의 경우, Medicare 가입자의 의료비 클레임 양식을 사용하십시오.

• 건강 교육 상환 양식(PDF)

• Providence Medicare Advantage Plan이 보호 대상 건강 정보를 제3자와 공유하도록 허용(PDF) - 4/26/2024에 업데이트됨
• Providence Medicare Advantage Plan이 보호 대상 건강 정보를 제3자와 공유하도록 허용 - 스페인(PDF) - 4/26/2024에 업데이트됨
• Providence Medicare Advantage Plan이 보호 대상 건강 정보를 제3자와 공유하도록 허용 - 베트남어(PDF) - 4/26/2024에 업데이트됨
• 의사 및 가입자를 위한 사전 승인 양식(PDF)

• 보장 범위 결정 양식(PDF) - 2023년 1월 9일 업데이트
• 직접 회원 환급 양식(PDF) 

건강 보험 기록에 대한 접근 요청:

• 건강 보험 기록에 대한 접근 요청 (PDF)
• 건강 보험 기록에 대한 접근 요청 - 스페인어 (PDF)
• 건강 보험 기록에 대한 접근 요청 - 베트남어 (PDF)

건강 보험 기록 변경:

• 건강 보험 기록 변경 (PDF)
• 건강 보험 기록 변경 - 스페인어 (PDF)
• 건강 보험 기록 변경 - 베트남어 (PDF)

건강 보험 기록 접근 제한:

• 건강 보험 기록 접근 제한 (PDF)
• 건강 보험 기록 접근 제한 - 스페인어 (PDF)
• 건강 보험 기록 접근 제한 - 베트남어 (PDF)

기밀 커뮤니케이션 요청 - CA:

• 캘리포니아 기밀 커뮤니케이션 요청 양식 (PDF)

당사의 케어 관리팀은 하나의 건강 보험에서 다른 건강 보험으로의 전환, 신체 또는 행동 건강 제공자 찾기 및 관계 확립, 제공자 간의 조정 등을 지원할 준비가 되어 있습니다.

당사 관리팀이 제공할 수 있는 모든 지원과 시작 방법에 대해 자세히 알아보려면 당사의 케어 전환 페이지로 이동하십시오.

• 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)

다른 Providence Medicare Advantage Plan에 가입하려면 아래 단계를 따르십시오:

 

1. 변경 양식 인쇄:
   
   • 2024년 Oregon 주 Clackamas, Multnomah, Washington, Yamhill 카운티(PDF) - 10/1/2023에 업데이트
   • 2024년 Oregon 주 Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, Wheeler 카운티 및 Washington 주 Clark 카운티(PDF) - 10/1/2023에 업데이트
   • 2024년 Washington 주 Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, Walla Walla 카운티(PDF) - 10/1/2023에 업데이트
   • 2024 Dual Plus(HMO D-SNP)/Oregon 주 Clackamas, Multnomah, Washington 카운티(PDF) - 10/1/2023에 업데이트)


2. 양식을 작성합니다.


3. Providence Medicare Advantage Plan에 다음 주소로 우편 발송:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plan
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • 또는 503-574-8607으로 팩스

작성 왼료된 계획이 변경되었음을 알리는 메일 또는 양식이 작성되지 않은 경우, 추가 정보를 요청하는 통지 메일을 받게 됩니다.

일부 품목은 결제 시 보장되지 않을 수 있습니다. 품목이 보장되어야 한다고 생각하고 해당 품목 비용을 직접 지불한 경우 환불 양식을 작성하십시오. 

OTC 환급 양식(PDF) 
OTC 환급 양식 스페인어(PDF) 
OTC 환급 양식 베트남어(PDF) 

2024 Providence Medicare Advantage Plan에 대한 보장 범위 증명서(EOC) 또는 혜택 요약(SB)을 보려면 myProvidence 계정에 로그인하십시오.

인쇄된 EOC를 가정으로 우편으로 보내도록 요청할 수도 있습니다.

• Bridge + Rx (HMO-POS) 보장 범위 증명서(PDF) - 2023년 10월 11일 업데이트
• Bridge + Rx (HMO-POS) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 2023년 10월 1일 업데이트

• Choice + Rx (HMO-POS) 보증 범위 증서(PDF) - 2023년 10월 11일 업데이트
• Choice + Rx (HMO-POS) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 2023년 10월 1일 업데이트 

• Cottonwood + Rx (HMO-POS) 보장 증명서(PDF) - 10/11/2023 업데이트
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) 보장 증명서 - 스페인어(PDF) - 10/30/2023 업데이트
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 10/1/2023 업데이트
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) 연례 변경 사항 고지 - 스페인어(PDF) - 10/11/2023 업데이트

• Dual Plus (HMO D-SNP) 보증 범위 증서(PDF) - 2023년 11월 3일 업데이트
• Dual Plus (HMO D-SNP) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 2023년 10월 1일 업데이트

• Extra + Rx (HMO) 보증 범위 증서(PDF) - 2023년 10월 11일 업데이트
• Extra + Rx (HMO) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 2023년 10월 20일 업데이트

• Focus Medical (HMO) 보증 범위 증서(PDF) - 2023년 10월 11일 업데이트
• Focus Medical (HMO) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 2023년 10월 20일 업데이트

• Pine + Rx (HMO) 보증 범위 증서(PDF) - 2023년 10월 11일 업데이트
• Pine + Rx (HMO) 보증 범위 증서 - 스페인어(PDF) - 2023년 10월 30일 업데이트
• Pine + Rx (HMO) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 2023년 10월 20일 업데이트
• Pine + Rx (HMO) 연례 변경 사항 고지 - 스페인어(PDF) - 2023년 10월 20일 업데이트

• Prime + Rx (HMO) 보장 범위 증명서(PDF) - 23년 10월 11일 업데이트
• Prime + Rx(HMO) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 2023년 10월 20일 업데이트

• Reverence(HMO-POS) 보장 범위 증명서(PDF) - 11/27/2023에 업데이트
• Reverence(HMO-POS) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 10/1/2023에 업데이트

• Sycamore + Rx(HMO) 보장 범위 증명서(PDF) - 10/11/2023에 업데이트
• Sycamore + Rx(HMO) 보장 범위 증명서 - 스페인어(PDF) - 10/30/2023에 업데이트
• Sycamore + Rx(HMO) 보장 범위 증명서 - 베트남어(PDF) - 10/30/2023에 업데이트
• Sycamore + Rx(HMO) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 10/11/2023에 업데이트
• Sycamore + Rx(HMO) 연례 변경 사항 고지 - 스페인어(PDF) - 10/11/2023에 업데이트
• Sycamore + Rx(HMO) 연례 변경 사항 고지 - 베트남어(PDF) - 10/11/2023에 업데이트

• Timber + Rx(HMO) 보장 증명서(PDF) - 10/11/2023에 업데이트
• Timber + Rx(HMO) 연례 변경 사항 고지(PDF) - 10/20/2023에 업데이트