클레임 양식

대부분의 제공자는 플랜에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료비 클레임을 제출해야 하는 경우 다음 양식을 사용하십시오.

Medicare 가입자용 의료비 청구 양식

• 영어 | 스페인어 | 베트남어
• Medicare 가입자용 CMS 대리인 지명 양식
  (Medicare 가입자는 누군가가 자신을 대신하여 가입자 환급 요청을 제출할 때 이 승인 양식을 작성해야 합니다)

참고: 정신 건강/약물 의존의 경우, Medicare 가입자용 의료비 청구 양식을 사용하십시오.

환급 양식

• 이식 관련 교통편 비용 상환 양식

OTC 환급 양식: 일부 항목은 결제 시 보장으로 표시되지 않을 수 있습니다. 해당 항목이 보장 대상이라고 생각되며 귀하가 직접 비용을 지불하셨다면, 환급 양식을 작성하십시오.

OTC 환급 양식:

• 영어 | 스페인어 | 러시아어 | 베트남어 

가입자 승인 양식

Providence Medicare Advantage Plans가 귀하의 보호 대상 건강 정보를 제삼자와 공유하도록 허용합니다.

• 영어 | 스페인어 | 베트남어 | 러시아어
• 의사 및 가입자를 위한 사전 승인 양식 

개인정보 양식

건강 플랜 기록 액세스 요청:

• 영어 | 스페인어 | 베트남어 | 러시아어

건강 플랜 기록 변경:

• 영어 | 스페인어 | 베트남어 | 러시아어

건강 플랜 기록 접근 제한:

• 영어 | 스페인어 | 베트남어 | 러시아어

기밀 의사소통 요청 (캘리포니아)

• 캘리포니아 기밀 의사소통 요청 양식

기밀 소통 요청 위험:

귀하의 주소로 통신을 받으면 위험할 수 있다고 생각되는 경우, 귀하는 기밀 통신을 요청할 권리가 있습니다. ID 카드에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.

공개에 대한 고려:

귀하는 Providence Health Assurance에서 제공하는 귀하의 건강 정보에 대한 특정 공개 목록을 요청할 권리가 있습니다. ID 카드에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.

다른 Providence Medicare Advantage 플랜에 가입하려면 아래 단계를 따르십시오:

 

1. 변경 양식 인쇄: 
   

   2025년 오리건주 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴 및 얌힐 카운티

   • 한국어

   2025년 오리건주 콜롬비아, 크룩, 데슈트, 후드 리버, 제퍼슨, 레인, 마리온, 폴크, 휠러 카운티, 워싱턴주 클라크 카운티

   • 한국어

   2025년 워싱턴주 벤턴, 프랭클린, 스노호미시, 스포캔, 왈라왈라 카운티 

   • 영어 | 스페인어

   2025년 Dual Plus (HMO D-SNP)/오리건주 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴 카운티 

   • 영어 | 스페인어 | 베트남어 |러시아어
   
   
2. 양식을 작성하십시오.


3. Providence Medicare Advantage 플랜에 다음 주소로 이메일 보내기:
   
   
   • Providence Medicare Advantage 플랜
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • 또는 503-574-8607번으로 팩스

귀하는 완료된 플랜 변경의 접수를 확인하는 통지를 우편으로 받게 되며, 양식이 완전하지 않은 경우에는 추가로 정보를 제공하셔야 합니다.

다른 Providence Medicare Advantage 플랜에 가입하려면 아래 단계를 따르십시오:

 

1. 변경 양식 인쇄: 
   

   2026년 오리건주 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴 및 얌힐 카운티

   • 한국어

   2026년 오리건주 후드 리버와 레인 카운티 및 워싱턴주 클라크 카운티 

   • 한국어

   2026년 워싱턴주 벤턴, 프랭클린, 스노호미시, 스포캔, 왈라왈라 카운티 

   • 영어 | 스페인어

   2026년 Dual Plus (HMO D-SNP)/오리건주 클라카마스, 멀트노마, 워싱턴 카운티

   • 영어 | 스페인어 | 베트남어 | 러시아어 | 중국어 간체 | 아랍어 | 소말리어
   
   
2. 양식을 작성하십시오.


3. Providence Medicare Advantage 플랜에 다음 주소로 이메일 보내기:
   
   
   • Providence Medicare Advantage 플랜
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • 또는 503-574-8607번으로 팩스

귀하는 완료된 플랜 변경의 접수를 확인하는 통지를 우편으로 받게 되며, 양식이 완전하지 않은 경우에는 추가로 정보를 제공하셔야 합니다.

당사의 케어 관리 팀은 한 건강 플랜에서 다른 건강 플랜으로의 전환, 신체적 또는 행동 건강 관리 제공자 찾기 및 확립, 제공자 간의 조정 등을 지원할 준비가 되어 있습니다.

당사 관리팀이 제공할 수 있는 모든 지원과 시작 방법에 대해 자세히 알아보려면 당사의 케어 전환 페이지로 이동하십시오.

온라인 제공자 및 약국 안내 목록

Delta Dental 온라인 안내 목록

포틀랜드 메트로 확장 지역(오리건주 클래커머스, 컬럼비아, 후드 리버, 멀트노마, 워싱턴, 얌힐 카운티 및 워싱턴주 클락 카운티)
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx(HMO), Bridge + Rx(HMO-POS), Choice + Rx(HMO-POS), Discover Group Plan + Rx(HMO-POS), Explore Group Plan + Rx(HMO-POS), Extra + Rx(HMO), Flex Group Plan + Rx(HMO-POS), Focus Medical(HMO), Prime + Rx(HMO), Reverence(HMO-POS), Timber + Rx(HMO)

• 한국어

중앙 오리건(크룩, 데슈츠, 제퍼슨, 휠러 카운티) 
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx(HMO), Bridge + Rx(HMO-POS), Choice + Rx(HMO-POS), Discover Group Plan + Rx(HMO-POS), Explore Group Plan + Rx(HMO-POS), Extra + Rx(HMO), Flex Group Plan + Rx(HMO-POS), Focus Medical(HMO), Reverence(HMO-POS), Timber + Rx(HMO)

• 한국어

남중부 오리건(벤턴, 레인, 린, 마리온, 폴크 카운티)
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx(HMO), Bridge + Rx(HMO-POS), Choice + Rx(HMO-POS), Discover Group Plan + Rx(HMO-POS), Explore Group Plan + Rx(HMO-POS), Extra + Rx(HMO), Flex Group Plan + Rx(HMO-POS), Focus Medical(HMO), Reverence(HMO-POS), Timber + Rx(HMO)

• 한국어

캘리포니아주 오렌지 카운티
포함되는 플랜: Sycamore°+ Rx(HMO)

• 영어 및 스페인어 | 베트남어

워싱턴주 남동부(벤턴, 프랭클린, 스포캔, 왈라왈라 카운티)
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx(HMO), Cottonwood + Rx(HMO-POS), Discover Group Plan + Rx(HMO-POS), Explore Group Plan +(HMO-POS), Flex Group Plan + Rx(HMO-POS), Pine + Rx(HMO), Reverence(HMO-POS)

• 영어 및 스페인어

워싱턴주 스노호미시 카운티
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx(HMO), Cottonwood + Rx(HMO-POS), Discover Group Plan + Rx(HMO-POS), Explore Group Plan + Rx(HMO-POS), Flex Group Plan +(HMO-POS), Pine + Rx(HMO), Reverence(HMO-POS)

• 영어 및 스페인어

Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) (오리건주 클래커머스, 멀트노마, 워싱턴 카운티)
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx(HMO), Cottonwood + Rx(HMO-POS), Discover Group Plan + Rx(HMO-POS), Explore Group Plan + Rx(HMO-POS), Flex Group Plan +(HMO-POS), Pine + Rx(HMO), Reverence(HMO-POS)

• 영어 및 스페인어 | 베트남어 | 러시아어

• Delta Dental
  오리건 영어 | 오리건 스페인어 
  워싱턴 영어 | 워싱턴 스페인어

제공자 및 약국 목록 요청:

현재 가입자이며 제공자 목록을 이메일로 받고 싶으신 경우, 아래 양식을 작성해 주십시오. 이 목록에는 거주지에서 25마일 이내에 있는 의료 제공자 및 약국이 포함되므로 정확하게 확인할 수 있도록 실제 주소를 기재해 주십시오.

지방 가입자에게는 가장 가까운 제공자 및 약국 정보가 포함되도록 더 넓은 우편 주소를 사용한 의료 제공자 목록이 제공될 수 있습니다.

2025 지역 제공자 및 약국 목록 요청 

전체 제공자 및 약국 안내 목록 요청:

예비 가입자이거나 현재 가입자이며, 오리건, 워싱턴, 캘리포니아 전 지역의 참여 제공자 및 약국이 포함된 전체 안내 목록을 원하시는 경우, 아래 양식을 작성해 주십시오

2025년 전체 제공자 및 약국 안내 목록 요청 

지역 제공자 목록, 전체 안내 목록 또는 온라인 안내 목록에 대해 질문이 있으시면, 고객 서비스 503-574-8000 또는 1-800-603-2340 TTY: 711 번으로 문의하실 수 있으며, 운영 시간은 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)까지 10월 1일부터 3월 31일은 주 7일, 4월 1일부터 9월 30일은 월요일부터 금요일입니다.

약국 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 보내드립니다.

온라인 제공자 및 약국 안내 목록

Delta Dental 온라인 안내 목록

포틀랜드 메트로 확장 지역(오리건주 클래커머스, 컬럼비아, 후드 리버, 멀트노마, 워싱턴, 얌힐 카운티 및 워싱턴주 클락 카운티) (곧 제공 예정)
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx (HMO), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO), Flex Group Plan + Rx (HMO-POS), Focus Medical (HMO), Prime + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS), Timber + Rx (HMO)

• 한국어

남중부 오리건 (레인 카운티) (곧 제공 예정) 
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx (HMO), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO), Flex Group Plan + Rx (HMO-POS), Focus Medical (HMO), Reverence (HMO-POS), Timber + Rx (HMO)

• 한국어

캘리포니아주 오렌지 카운티 (곧 제공 예정)
포함되는 플랜: Sycamore°+ Rx(HMO)

• 영어 및 스페인어 | 베트남어

워싱턴주 남동부(벤튼, 프랭클린, 스포캔, 왈라왈라 카운티) (곧 제공 예정)
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx (HMO), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + (HMO-POS), Flex Group Plan + Rx (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• 영어 및 스페인어

워싱턴주 스노호미시 카운티 (곧 제공 예정)
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx (HMO), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Flex Group Plan + (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• 영어 및 스페인어

Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) (오리건주 클래커머스, 멀트노마, 워싱턴 카운티) (곧 제공 예정)
플랜에는 다음이 포함됩니다. Align Group Plan + Rx (HMO), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Flex Group Plan + (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• 영어 및 스페인어 | 베트남어 | 러시아어 | 중국어 간체 | 아랍어 | 소말리어

• Delta Dental (곧 출시 예정)
  오리건 영어 | 오리건 스페인어
  워싱턴 영어 | 워싱턴 스페인어

제공자 및 약국 목록 요청:

현재 가입자이며 제공자 목록을 이메일로 받고 싶으신 경우, 아래 양식을 작성해 주십시오. 이 목록에는 거주지에서 25마일 이내에 있는 의료 제공자 및 약국이 포함되므로 정확하게 확인할 수 있도록 실제 주소를 기재해 주십시오.

지방 가입자에게는 가장 가까운 제공자 및 약국 정보가 포함되도록 더 넓은 우편 주소를 사용한 의료 제공자 목록이 제공될 수 있습니다.

2026년 지역 제공자 및 약국 목록 요청 

전체 제공자 및 약국 안내 목록 요청:

예비 가입자이거나 현재 가입자이며, 오리건, 워싱턴, 캘리포니아 전 지역의 참여 제공자 및 약국이 포함된 전체 안내 목록을 원하시는 경우, 아래 양식을 작성해 주십시오

2026년 전체 제공자 및 약국 안내 목록 요청 

지역 제공자 목록, 전체 안내 목록 또는 온라인 안내 목록에 대해 질문이 있으시면, 고객 서비스 503-574-8000 또는 1-800-603-2340 TTY: 711 번으로 문의하실 수 있으며, 운영 시간은 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)까지 10월 1일부터 3월 31일은 주 7일, 4월 1일부터 9월 30일은 월요일부터 금요일입니다.

약국 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 보내드립니다.

약국 양식:

• 보장 결정 양식
• 가입자 직접 환급 양식

Formulary (처방집):

처방집은 승인된 약물의 목록입니다. 아래 링크를 클릭하여 약국 리소스 페이지를 방문하면, 검색 가능한 데이터베이스와 PDF 파일을 이용해 귀하의 처방 의약품을 플랜이 보장하는지 알아볼 수 있습니다.

처방집

Delta Dental of Oregon

대부분의 플랜은 수천 명의 서비스 제공자에 대한 액세스를 포함하여 검사, 클리닝, X-레이와 같은 예방적 치아 관리를 $0에 제공합니다. 가까운 치과 의사를 찾아보세요.

일상적인 치과 혜택에 대한 질문은 저희 치과 고객 서비스 팀에 문의하십시오.

1-833-212-5036 (TTY: 711)
10월 1일부터 3월 31일까지, 매일 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시) 
4월 1일부터 9월 30일까지, 월~금, 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)

Attn: Providence Medicare Advantage 
P.O. Box 40384 
Portland, OR 97240

Optum: One Pass™*

One Pass™ 피트니스 프로그램을 이용하면 17,000개 이상의 헬스장을 이용할 수 있고, 언제든지 피트니스 장소를 변경할 수 있으며, 집에서나 이동 중에 라이브 가상 수업에 참여할 수 있습니다.

youronepass.com
1-877-504-6830 (TTY: 711)
월요일~금요일, 오전 6시부터 오후 7시(태평양 표준시)

TruHearing

사전 결정된 혜택을 포함한 청력 고객 서비스.

TruHearing.com/how-it-works
1-855-205-6201 (TTY: 711)
4월 1일부터 9월 30일까지, 오전 5시부터 오후 6시(태평양 표준시)
10월 1일부터 3월 31일까지, 오전 5시부터 오후 8시(태평양 표준시) 
매일

건강 및 웰니스 수업

우울증 지원에서부터 체중 및 통증 관리에 이르기까지, 삶을 향상시키고 지평을 넓히는 다양한 수업을 제공합니다. 

건강 및 웰니스 수업
1-800-562-8964 (TTY: 711)
오전 8시 30분부터 오후 5시(태평양 표준시)
월요일부터 금요일

고객 서비스에 연락하여 귀하의 플랜에 혜택이 포함되었는지 확인하십시오.
1-503-574-8000 또는 1-800-603-2340 (TTY: 711)
10월 1일부터 3월 31일까지, 매일 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)°
4월 1일부터 9월 30일, 월요일~금요일, 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시) 

홈 서비스

내구성 있는 의료 장비(DME) 및 관련 공급품은 홈 서비스에 문의하십시오.

가정용 의료 장비
1-800-762-1253
월요일~금요일,
오전 8시부터 오후 5시

Carelon 의료 혜택 관리(이미징)

영상 클레임 및 사전 결정된 혜택을 포함한 영상 고객 서비스에 대해서는 Carelon에 문의하십시오.

carelon.com
1-800-920-1250 (TTY: 711)
오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)
매일

Mom’s Meals (식사 배달 프로그램)

병원 입원 후, Mom's Meals®는 가정에서 바로 데워 먹을 수 있는 식사를 제공합니다(대부분의 플랜에서 이용 가능).

자세한 내용은 Providence’s Customer Service에
503-574-8000 또는 1-800-603-2340 (TTY 711)
으로 10월 1일부터 3월 31일까지는 매일, 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시) 
4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일~금요일, 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시) 사이에 전화하시기 바랍니다

간호사 상담 전화

간호사 상담 전화는 연중무휴 24시간 이용할 수 있습니다. 등록 간호사가 진통제를 받는 것부터 응급 치료소를 방문하는 것에 이르기까지 다음 단계를 결정하는 데 도움을 줄 것입니다.

오리건주 및 워싱턴주
503-574-6520 또는 1-800-700-0481
연중무휴 24시간 운영

캘리포니아
1-800-809-3555
연중무휴 24시간 운영

Connect America - 개인 비상 대응 시스템(PERS)

개인 비상 대응 시스템(PERS)을 통해 비상 시 24시간 도움을 받을 수 있습니다. 등록하려면 아래 번호로 전화하십시오.

1-877-909-4882 
월요일~금요일, 오전 8시부터 오후 8시(동부 표준시). 

일반 의약품(OTC)

당사의 많은 Medicare Advantage 플랜에는 일반 의약품에 지출할 수 있는 자금이 포함되어 있습니다. 자세히 알아보기.

카탈로그 사본 받기 또는 카드 활성화
잔액을 확인하려면 MyBenefitsCenter.com을 방문하십시오

ConveyBenefits.com
1-855-858-5937
오전 5시 - 오후 8시(태평양 표준시)
월요일부터 금요일 

생명을 위한 금연 - 금연

당사는 니코틴 대체 요법과 같은 프로그램 공급품을 포함한 "Quit for Life" 전화 프로그램을 다룹니다.

quitnow.net
1-866-784-8454 
오전 8시부터 오후 5시(태평양 표준시)
월요일부터 금요일

Kaizen Health - 비의료 운송

D-SNP 회원이라면 비의료 운송 서비스를 요청하십시오.*

1-844-556-3730
월요일~금요일, 오전 5시부터 오후 6시(태평양 표준시)
토요일, 오전 7시부터 오후 5시(태평양 표준시)
휴일에도 운영합니다

*이 혜택은 만성 질환 환자를 위한 특별 보조 프로그램의 일부입니다. 당뇨병, 만성 및 장애성 정신 질환, 심혈관 질환, 만성 폐 질환, 신경 질환, 및 나열되지 않은 기타 적격 질환을 가진 회원은 이 혜택을 받을 자격이 있습니다. 이 혜택에 대한 자격은 귀하의 조건에만 근거하여 보장될 수 없습니다. 혜택을 제공받기 전에 적용 가능한 모든 자격 요건을 충족해야 합니다. 자세한 내용은 월요일 ~ 금요일, 오전 8시부터 오후 5시(태평양 표준시)까지 1-833-949-0263(TTY: 711)번으로 문의하시기 바랍니다.