Plan Details

Providence Medicare Reverence (HMO-POS)

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Overview

Monthly Premium

$25

Annual Deductible

$0

Maximum Out-of-Pocket

$6,750 In-network
No maximum Out-of-network

其他福利
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预防性牙科

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250 美元眼镜津贴和眼科检查

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助听器共付额 + 0 美元检查费

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OTC 物品每 6 个月为 100 美元

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健身房会员

Extra Help

Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.

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Important information about this plan

This plan is available in Clackamas, Hood River, Lane, Multnomah, Washington and Yamhill Counties in Oregon and Benton, Clark, Franklin, Snohomish, Spokane and Walla Walla Counties in Washington.

Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.



For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.

This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.

有关这些福利的重要说明

我们的计划会员享有原始 Medicare 承保的所有福利，另外，作为普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的会员。

福利概要

  • Benefits
    In-network Out-of-network
    住院承保1$300 共付额 每天 1-6天
    $0 共付额 每天 7天或以上    		每次入院总费用的 50%
    门诊医院承保：1$250 共付额，在医院内进行的门诊手术总费用的 50%
    门诊手术中心1$250 共付额，门诊手术中心的门诊手术总费用的 50%
    初级护理提供者拜访$15 共付额50% of the total cost
    专科医生看诊$30 共付额50% of the total cost
    预防性护理$0 copay总费用的 50%
    急救护理$130 共付额
    如果您在 24 小时内住院，无需支付急救护理共付额。
    紧急需要的服务$25 共付额
    如果您在 24 小时内住院，无需支付紧急护理共付额。
  • Diagnostic Services + Labs & Imaging1
    In-network Out-of-network
    诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描）每天的总费用的 20%，最多 $250总费用的 50%
    放射治疗服务总费用的 20%总费用的 50%
    门诊 X 射线检查$15 共付额总费用的 50%
    诊断测试和程序总费用的 50%总费用的 50%
    实验室服务$0 共付额总费用的 50%
  • Hearing Services
    In-network Out-of-network
    Medicare 承保$30 共付额总费用的 50%
    常规检查$0 共付额不承保
    助听器每台助听器的共付额为 499 美元 - 标准
    每台助听器的共付额为 699 美元 - 预付
    每台助听器的共付额为 999 美元 - 保费    		不承保
  • Dental Services
    In-network Out-of-network
    Medicare 承保$0 共付额总费用的 50%
    嵌入式预防$0 共付额，包括检查、清洁、X 光、涂氟治疗。某些限制条件适用。总费用的 20%，包括检查、清洁、X光、涂氟治疗。某些限制条件适用。
    可选针对额外保费提供承保。点击查看更多详情。
  • Vision Services
    In-network Out-of-network
    Medicare 承保$30 共付额
    $0 共付额，青光眼筛查    		每次检查总费用的 50%
    青光眼筛查总费用的 50%
    常规检查每 日历年 进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。
    Medicare 承保的眼镜$0 共付额，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜对于一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜，为总费用的 50%
    常规眼镜或隐形眼镜每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $250
  • Mental Health Services1
    In-network Out-of-network
    住院治疗$275 共付额 每天 1-6 天
    $0 共付额 7-90 天    		每次入院总费用的 30%
    门诊个人和团体治疗访视$30 共付额50% of the total cost
  • Skilled Nursing Facility1
    In-network Out-of-network
    专业护理机构1-20 天 $0 共付额
    $218 共付额，21-100 天每天    		每个福利期（1-100 天）总费用的 50%
  • Physical Therapy1
    In-network Out-of-network
    物理疗法$30 共付额总费用的 50%
  • Ambulance1
    In-network Out-of-network
    救护车$275 共付额
  • Medicare Part B Drugs1
    In-network Out-of-network
    Medicare B 部分药物总费用的 0% - 20%
    （胰岛素成本分担最多每月 35 美元）    		总费用的 50%
    （胰岛素成本分担最多每月 $35）
  • 替代性护理 1
    网络内 网络外
    替代护理（脊椎推拿、针灸和自然疗法服务）脊椎推拿：$15 共付额；每日历年 18 次就诊
    针灸：${copay} 共付额；每日历年 18 次就诊
    自然疗法：$15 共付额；每日历年 6 次就诊    		Medicare 承保的脊柱推拿和针灸：总费用的 50%（有事先授权）
  • Meal Delivery Program
    In-network Out-of-network
    餐饮配送计划
    （仅限出院后）    		$0 共付额，14 天每天 2 餐，在符合条件住院治疗后不承保
  • Over-the-Counter Items
    In-network Out-of-network
    非处方商品$100 津贴额 每 6 个月（零售卡、目录、在线、邮寄和电话订购）非处方药物只能从目录或经批准的零售商处购买。
  • Personal Emergency Response System
    In-network Out-of-network
    个人应急响应系统 (PERS)$0 共付额不承保
  • 健身计划
    网络内 网络外
    健康计划$0 共付额，在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍
  • Wig
    In-network Out-of-network
    假发因化疗导致脱发而购买一顶假发，无需共同保险或共付额。
1服务可能需要预先核准。


部分牙医不开具保险账单。如果您看到牙医没有开具保险账单，则需支付现金并提交报销申请表。


网络外/非缔约服务提供者没有义务治疗计划成员，但在紧急情况下除外。请拨打我们的客户服务电话，或查看您的“承保范围说明书”以了解更多信息，包括适用于网络外服务的成本分摊。
页面最近更新时间：2025/10/1

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