회원 양식

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 접근 요청:

• 보호 대상 건강 정보 양식(PHI) 액세스 - 영어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보 양식(PHI) 액세스 - 아랍어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보 양식(PHI) 액세스 - 중국어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보 양식(PHI) 액세스 - 러시아어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보 양식(PHI) 액세스 - 소말리아어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보 양식(PHI) 액세스 - 스페인어(PDF)
• 보호 대상 건강 정보 양식(PHI) 액세스 - 베트남어(PDF)

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 변경:

• 기록 변경 양식 - 영어(PDF)
• 기록 변경 양식 - 아랍어(PDF)
• 기록 변경 양식 - 중국어(PDF)
• 기록 변경 양식 - 러시아어(PDF) 
• 기록 변경 양식 - 소말리아어(PDF) 
• 기록 변경 양식 - 스페인어(PDF) 
• 기록 변경 양식 - 베트남어(PDF)

다음의 가입자에 대한 귀하의 건강 보험 기록 접근 제한:

• 기록에 대한 액세스 제한 양식 - 영어(PDF)
• 기록에 대한 액세스 제한 양식 - 아랍어(PDF) 
• 기록 액세스 제한 양식 - 중국어(PDF)
• 기록에 대한 액세스 제한 양식 - 러시아어(PDF)
• 기록 액세스 제한 양식 - 소말리아어(PDF)
• 기록 액세스 제한 양식 - 스페인어(PDF)
• 기록 접근 제한 양식 - 베트남어(PDF)

Providence Health Plan이 다음의 가입자를 위해 보호 대상 건강 정보를 제삼자와 공유하도록 허용:

• 가입자 승인 양식 - 영어(PDF)
• 가입자 승인 양식 - 아랍어 (PDF)
• 가입자 승인 양식 - 중국어 (PDF)
• 회원 승인 양식 - 러시아어 (PDF) 
• 회원 승인 양식 - 소말리아어 (PDF)
• 회원 승인 양식 - 스페인어 (PDF)
• 회원 승인 양식 - 베트남어 (PDF)
• Medicaid 사전 승인 지표 요약 - 2025 (PDF)

비밀 유지 통신 요청으로 인한 위험:

귀하의 주소로 통신을 받으면 위험할 수 있다고 생각되는 경우, 귀하는 비밀 유지 통신을 요청할 권리가 있습니다. 신분증에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.

공개 내역에 대한 기록:

귀하는 Providence Health Assurance가 공개한 귀하의 건강 정보 관련 특정 목록을 요청할 권리가 있습니다. 신분증에 기재된 번호로 전화하여 구두로 요청할 수 있습니다.