| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Страховое покрытие госпитализации1 | Доплата 300 долл. ежедневно за дни 1–6 Доплата 0 долл. ежедневно за день 7 и последующие | 50% от общей стоимости за госпитализацию |
| Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1 | Доплата 250 долл. за амбулаторную хирургию в больничном учреждении | 50% от общей стоимости |
| Центр амбулаторной хирургии1 | Доплата 250 долл. за амбулаторную хирургию в центре амбулаторной хирургии | 50% от общей стоимости |
| Визит к лечащему врачу | Доплата 15 долл. | 50% of the total cost |
| Визит к специалисту | Доплата 30 долл. | 50% of the total cost |
| Профилактика | $0 copay | 50% от общей стоимости |
| Экстренная помощь | Доплата 130 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за экстренную помощь не начисляется. | |
| Срочное обслуживание | Доплата 25 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за срочную помощь не начисляется. | |
Plan Details
Providence Medicare Reverence (HMO-POS)
Overview
|
Monthly Premium |
$25 |
|
Annual Deductible |
$0 |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
Дополнительные пособия
Профилактическое стоматологическое обслуживание
Пособие на очки и обследование глаз в размере $250
Доплата за слуховые аппараты + $0 за осмотры
$100 каждые 6 месяцев на безрецептурные препараты
Абонемент в спортзал
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreСеть специалистов
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkImportant information about this plan
This plan is available in Clackamas, Hood River, Lane, Multnomah, Washington and Yamhill Counties in Oregon and Benton, Clark, Franklin, Snohomish, Spokane and Walla Walla Counties in Washington.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Важное примечание к этим пособиям
Участники нашего плана получают все пособия, предусмотренные планом Original Medicare, а также некоторые дополнительные льготы как участники планов Providence Medicare Advantage.
Краткое описание пособия
-
Benefits
-
Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Out-of-network Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.) 20% от общей стоимости до 250 долл. в день 50% от общей стоимости Услуги терапевтической радиологии 20% от общей стоимости 50% от общей стоимости Амбулаторный рентген Доплата 15 долл. 50% от общей стоимости Диагностические тесты и процедуры 50% от общей стоимости 50% от общей стоимости Лабораторные услуги Доплата 0 долл. 50% от общей стоимости -
Hearing Services
In-network Out-of-network Покрытие Medicare Доплата 30 долл. 50% от общей стоимости Регулярный осмотр Доплата 0 долл. Покрытие не предусмотрено Слуховые аппараты Доплата $499 за слуховой аппарат — Standard
Доплата $699 за слуховой аппарат — Advanced
Доплата $999 за слуховой аппарат — PremiumПокрытие не предусмотрено -
Dental Services
In-network Out-of-network Покрытие Medicare Доплата 30 долл. 50% от общей стоимости Embedded Preventive Доплата 0 долл. включает осмотры, чистки, рентгеновские снимки, фторирование. Действуют ограничения. 20% от общей стоимости включает осмотры, чистки, рентгеновские снимки, фторирование. Действуют ограничения. Опция Покрывается за дополнительный страховой взнос. Нажмите, чтобы узнать подробнее. -
Vision Services
In-network Out-of-network Покрытие Medicare Доплата 30 долл.
Доплата 0 долл. за скрининг глаукомы50% от общей стоимости каждого обследования
50% от общей стоимости скрининга глаукомыРегулярный осмотр Оплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена Покрытие программой Medicare затрат на очки Доплата 0 долл. за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты 50% от общей стоимости за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты Стандартные очки или контактные линзы Скидка в размере до 250 долл. за календарный год на любую комбинацию обычных рецептурных очков -
Mental Health Services1
In-network Out-of-network Посещение стационара Доплата 275 долл. ежедневно за дни 1–6
Доплата 0 долл. за дни 7–9030% от общей стоимости за госпитализацию Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапии Доплата 30 долл. 50% of the total cost -
Skilled Nursing Facility1
In-network Out-of-network Учреждение квалифицированного сестринского ухода Доплата 0 долл. за дни 1–20
Доплата 218 долл. за каждый из дней 21–10050% от общей стоимости каждого периода пособия (дни 1–100) -
Physical Therapy1
In-network Out-of-network Физиотерапия Доплата 30 долл. 50% от общей стоимости -
Ambulance1
In-network Out-of-network Скорая помощь Доплата 275 долл. -
Medicare Part B Drugs1
In-network Out-of-network Medicare, часть В, медицинские препараты 0 – 20% от общей стоимости
(Расходы на инсулин: до $35 в месяц)50% от общей стоимости
(Доля расходов на инсулин до $35 в месяц) -
Альтернативная терапия1
Сетевые Внесетевые Альтернативное обслуживание (услуги натуропата, мануальной терапии, акупунктура) Услуги мануальной терапии: Доплата 15 долл.; 18 посещений в календарный год
Акупунктура: Доплата 15 долл.; 18 посещений в календарный год
Натуропат: Доплата 15 долл.; 6 посещений в календарный годУслуги в области хиропрактики и акупунктуры, покрываемые Medicare: 50% от общей стоимости при наличии предварительного разрешения -
Meal Delivery Program
In-network Out-of-network Программа доставки еды
(только после выписки)Доплата 0 долл. за 2 приема пищи в день в течение 14 дней после удовлетворяющей требованиям стационарной госпитализации Покрытие не предусмотрено -
Over-the-Counter Items
In-network Out-of-network Товары, отпускаемые без рецепта: Скидка 100 долл. каждые 6 месяцев (розничная карточка, каталог, онлайн, почта и заказ по телефону). Безрецептурные товары можно приобретать только по каталогу или у одобренных розничных продавцов -
Personal Emergency Response System
In-network Out-of-network Персональная система экстренного реагирования (PERS) Доплата 0 долл. Покрытие не предусмотрено -
Фитнес-программа
Сетевые Внесетевые Программа Wellness Доплата 0 долл. за месячный абонемент в тренажерный зал в участвующих фитнес-клубах -
Wig
In-network Out-of-network Парик Оплата сострахования или доплата за один парик в связи с потерей волос в результате химиотерапии не предусмотрена.
1Некоторые услуги требуют предварительного утверждения.
Некоторые стоматологи не выставляют счета по страховке. Если вы обращаетесь к стоматологу, который не выставляет счета по страховке, вам придется заплатить наличными и предоставить бланк запроса на возмещение расходов.
Внесетевые/не являющиеся стороной договора провайдеры не обязаны лечить участников Плана, за исключением экстренных ситуаций. Для получения дополнительной информации, в том числе о распределении расходов на внесетевые услуги, позвоните в нашу службу поддержки или ознакомьтесь со Справочником страхователя.
Некоторые стоматологи не выставляют счета по страховке. Если вы обращаетесь к стоматологу, который не выставляет счета по страховке, вам придется заплатить наличными и предоставить бланк запроса на возмещение расходов.
Внесетевые/не являющиеся стороной договора провайдеры не обязаны лечить участников Плана, за исключением экстренных ситуаций. Для получения дополнительной информации, в том числе о распределении расходов на внесетевые услуги, позвоните в нашу службу поддержки или ознакомьтесь со Справочником страхователя.
Последнее обновление страницы: 01.10.2025