| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Cobertura de hospitalización1 | $300 de copago a diario para los días 1-6 $0 de copago a diario a partir del día 7 | 50 % del costo total por admisión |
| Cobertura ambulatoria1 | $250 de copago por cirugía ambulatoria en un centro hospitalario | 50 % del costo total |
| Centro de cirugía ambulatoria1 | $250 de copago por cirugía ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria | 50 % del costo total |
| Visita del proveedor de atención primaria | $15 de copago | 50% of the total cost |
| Visita a un especialista | $30 de copago | 50% of the total cost |
| Medicina preventiva | $0 copay | 50 % del costo total |
| Atención de emergencias | $130 de copago Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de emergencia. | |
| Servicios urgentes | $25 de copago Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de urgencia. | |
Plan Details
Providence Medicare Reverence (HMO-POS)
Overview
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Monthly Premium |
$25 |
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Annual Deductible |
$0 |
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Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
Beneficios adicionales
Odontología preventiva
Asignación de $250 para gafas y examen ocular
Copagos por audífonos + exámenes a $0
$100 cada 6 meses para productos de venta libre
Suscripción al gimnasio
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreRed de proveedores
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkImportant information about this plan
This plan is available in Clackamas, Hood River, Lane, Multnomah, Washington and Yamhill Counties in Oregon and Benton, Clark, Franklin, Snohomish, Spokane and Walla Walla Counties in Washington.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Nota importante sobre estas ventajas
Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que Original Medicare presta, además de algunos extras por ser miembros de Providence Medicare Advantage Plans.
Resumen de beneficios
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Benefits
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Out-of-network Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, IRM, ecografías, TC) 20 % del costo total hasta $250 por día 50 % del costo total Servicios de radiología terapéutica 20 % del costo total 50 % del costo total Radiografías ambulatorias $15 de copago 50 % del costo total Pruebas y procedimientos de diagnóstico 50 % del costo total 50 % del costo total Servicios de laboratorio $0 de copago 50 % del costo total -
Hearing Services
In-network Out-of-network Cobertura de Medicare $30 de copago 50 % del costo total Examen de rutina $0 de copago Sin cobertura Audífonos $499 de copago por audífono - Standard
$699 de copago por audífono - Advanced
$999 de copago por audífono - PremiumSin cobertura -
Dental Services
In-network Out-of-network Cobertura de Medicare $30 de copago 50 % del costo total Preventivo integrado $0 de copago incluye exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos con flúor. Se aplican límites. 20 % del costo total incluye exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos con flúor. Se aplican límites. Opcionales Cubierto por prima adicional. Haga clic para obtener más detalles. -
Vision Services
In-network Out-of-network Cobertura de Medicare $30 de copago
$0 de copago para examen de glaucoma50 % del costo total por examen
50 % del costo total del examen de glaucomaExamen de rutina No hay coaseguro ni copago para un examen oftalmológico de rutina (incluida refracción) por año calendario Anteojos cubiertos por Medicare $0 de copago por un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas 50 % del costo total de un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas Anteojos o lentes de contacto de rutina Asignación de hasta $250 por año calendario para cualquier combinación de lentes recetados de rutina -
Mental Health Services1
In-network Out-of-network Hospitalización $275 de copago a diario para los días 1-6
$0 de copago para los días 7-9030 % del costo total por admisión Visita ambulatoria de tratamiento individual y de grupo $30 de copago 50% of the total cost -
Skilled Nursing Facility1
In-network Out-of-network Centro de enfermería cualificado $0 de copago para los días 1-20
$218 de copago cada día por los días 21-10050 % del costo total para cada período de beneficios (días 1-100) -
Physical Therapy1
In-network Out-of-network Fisioterapia $30 de copago 50 % del costo total -
Ambulance1
In-network Out-of-network Ambulancias $275 de copago -
Medicare Part B Drugs1
In-network Out-of-network Fármacos de la Parte B de Medicare 0 % - 20 % del costo total
(Participación de costo de la insulina hasta $35 al mes)50 % del costo total
(Reparto de costos de insulina hasta $35 al mes) -
Atención alternativa1
Dentro de la red Fuera de la red Atención alternativa (servicios de quiropráctica, acupuntura y naturopatía) Quiropráctica: Copago de $15; 18 visitas cada año calendario
Acupuntura: Copago de $15; 18 visitas cada año calendario
Naturopatía: Copago de $15; 6 visitas cada año calendarioQuiropraxia y acupuntura cubierta por Medicare: 50 % del costo total con autorización previa -
Meal Delivery Program
In-network Out-of-network Programa de entrega de comidas
(solo después del alta)$0 de copago por 2 comidas por día durante 14 días, después de una hospitalización que califique como internación Sin cobertura -
Over-the-Counter Items
In-network Out-of-network Artículos de venta libre $100 de asignación cada 6 meses (tarjeta minorista, catálogo, pedidos en línea, por correo y por teléfono) Los artículos de mostrador solo se pueden comprar en el catálogo o en minoristas autorizados -
Personal Emergency Response System
In-network Out-of-network Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) $0 de copago Sin cobertura -
Programa de actividad física
Dentro de la red Fuera de la red Programa de bienestar $0 de copago por membresías mensuales en un gimnasio con clubes de fitness participantes -
Wig
In-network Out-of-network Peluca No hay coaseguro ni copago por una peluca debido a la pérdida de cabello por quimioterapia.
1Los servicios pueden requerir autorización previa.
Algunos dentistas no facturan el seguro. Si ve a un dentista que no factura el seguro, tendrá que pagar en efectivo y enviar un formulario de solicitud de reembolso.
Los proveedores fuera de la red / no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los afiliados al plan, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro servicio de atención al cliente o consulte su Comprobante de cobertura para obtener más información, incluido el reparto de costos que se aplica a los servicios fuera de la red.
Algunos dentistas no facturan el seguro. Si ve a un dentista que no factura el seguro, tendrá que pagar en efectivo y enviar un formulario de solicitud de reembolso.
Los proveedores fuera de la red / no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los afiliados al plan, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro servicio de atención al cliente o consulte su Comprobante de cobertura para obtener más información, incluido el reparto de costos que se aplica a los servicios fuera de la red.
Página actualizada: 01/10/2025