| In-network | Out-of-network | |
|---|---|---|
| Bảo Hiểm Bệnh Viện Nội Trú1 | $300 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 1-6 $0 đồng thanh toán mỗi ngày cho ngày 7 trở đi | 50% tổng chi phí mỗi lần nhập viện |
| Bảo Hiểm Bệnh Viện Ngoại Trú1 | $250 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại cơ sở bệnh viện | 50% tổng chi phí |
| Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú1 | $250 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú | 50% tổng chi phí |
| Thăm khám với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Chính | $15 đồng thanh toán | 50% of the total cost |
| Thăm khám chuyên khoa | $30 đồng thanh toán | 50% of the total cost |
| Chăm Sóc Phòng Ngừa | $0 copay | 50% tổng chi phí |
| Chăm Sóc Cấp Cứu | $130 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu. | |
| Dịch Vụ Cần Thiết Khẩn Cấp | $25 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp. | |
Plan Details
Providence Medicare Reverence (HMO-POS)
Overview
|
Monthly Premium |
$25 |
|
Annual Deductible |
$0 |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
Quyền Lợi Bổ Sung
Nha khoa phòng ngừa
Trợ cấp kính mắt $250 và kiểm tra mắt
Đồng thanh toán cho máy trợ thính + $0 lần thăm khám
$100 mỗi 6 tháng đối với các vật tư không kê đơn
Thẻ hội viên phòng gym
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreMạng Lưới Nhà Cung Cấp
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkImportant information about this plan
This plan is available in Clackamas, Hood River, Lane, Multnomah, Washington and Yamhill Counties in Oregon and Benton, Clark, Franklin, Snohomish, Spokane and Walla Walla Counties in Washington.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này
Thành viên chương trình của chúng tôi nhận được tất cả các quyền lợi được bảo hiểm bởi Original Medicare, cộng với một vài quyền lợi bổ sung khi là thành viên Providence Medicare Advantage Plan.
Bản Tóm Tắt Quyền Lợi
-
Benefits
-
Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Out-of-network Dịch vụ X-quang chẩn đoán (ví dụ: MRI, siêu âm, chụp CT) 20% tổng chi phí lên đến $250 mỗi ngày 50% tổng chi phí Dịch vụ X-quang trị liệu 20% tổng chi phí 50% tổng chi phí X-quang ngoại trú $15 đồng thanh toán 50% tổng chi phí Xét nghiệm chẩn đoán và thủ thuật 50% tổng chi phí 50% tổng chi phí Dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm $0 đồng thanh toán 50% tổng chi phí -
Hearing Services
In-network Out-of-network Được Medicare đài thọ $30 đồng thanh toán 50% tổng chi phí Khám định kỳ $0 đồng thanh toán Không được đài thọ Máy Trợ Thính $499 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Standard
$699 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Advanced
$999 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - PremiumKhông được đài thọ -
Dental Services
In-network Out-of-network Được Medicare đài thọ $30 đồng thanh toán 50% tổng chi phí Dự Phòng Kết Hợp $0 đồng thanh toán bao gồm kiểm tra, vệ sinh, chụp X-quang, điều trị bằng fluoride. Áp dụng giới hạn. 20% tổng chi phí bao gồm kiểm tra, vệ sinh, chụp x-quang, điều trị bằng fluoride. Áp dụng giới hạn. Không bắt buộc Được đài thọ nếu trả phí bổ sung. Nhấp để biết thêm chi tiết. -
Vision Services
In-network Out-of-network Được Medicare đài thọ $30 đồng thanh toán
$0 đồng thanh toán cho việc sàng lọc bệnh tăng nhãn áp50% tổng chi phí mỗi lần khám
50% tổng chi phí sàng lọc bệnh tăng nhãn ápKhám định kỳ Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho một lần khám thị lực định kỳ (bao gồm cả khúc xạ) mỗi năm dương lịch Kính mắt được Medicare đài thọ $0 đồng thanh toán cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể 50% tổng chi phí cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể Kính mắt thông thường hoặc kính áp tròng Trợ cấp lên đến $250 mỗi năm dương lịch cho bất kỳ cặp kính mắt kê đơn định kì -
Mental Health Services1
In-network Out-of-network Thăm khám nội trú $275 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 1-6
$0 đồng thanh toán cho các ngày 7-9030% tổng chi phí mỗi lần nhập viện Thăm khám trị liệu ngoại trú cá nhân và theo nhóm $30 đồng thanh toán 50% of the total cost -
Skilled Nursing Facility1
In-network Out-of-network Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn $0 đồng thanh toán cho các ngày 1-20
$218 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 21-10050% tổng chi phí cho mỗi kì quyền lợi (các nagfy 1-100) -
Physical Therapy1
In-network Out-of-network Vật Lý Trị Liệu $30 đồng thanh toán 50% tổng chi phí -
Ambulance1
In-network Out-of-network Xe cứu thương $275 đồng thanh toán -
Medicare Part B Drugs1
In-network Out-of-network Các Loại Thuốc Medicare Phần B 0% - 20% tổng chi phí
(Khoản chia sẻ chi phí insulin lên đến $35 mỗi tháng)50% tổng chi phí
(Khoản chia sẻ chi phí insulin lên đến $35 mỗi tháng) -
Chăm sóc thay thế1
Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới Chăm Sóc Thay Thế (Nắn Chỉnh Khớp, Châm Cứu và Thiên Nhiên Liệu Pháp) Nắn chỉnh khớp: $15 đồng thanh toán; 18 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
Châm cứu: $15 đồng thanh toán; 18 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
Liệu pháp thiên nhiên: $15 đồng thanh toán; 6 lần thăm khám mỗi năm dương lịchMedicare đài thọ cho thủ thuật cột sống và châm cứu: 50% tổng chi phí nếu được cho phép trước -
Meal Delivery Program
In-network Out-of-network Chương Trình Giao Bữa Ăn
(chỉ sau khi xuất viện)$0 đồng thanh toán cho 2 bữa ăn mỗi ngày trong 14 ngày, sau một đợt nằm viện nội trú đủ điều kiện Không được đài thọ -
Over-the-Counter Items
In-network Out-of-network Mặt Hàng Không Cần Kê Toa $100 phụ cấp 6 tháng một lần (đặt thuốc qua thẻ bán lẻ, ca-ta-lô, trực tuyến, bưu điện và điện thoại) Chỉ có thể mua các mặt hàng không kê đơn từ ca-ta-lô hoặc các nhà bán lẻ được phê duyệt -
Personal Emergency Response System
In-network Out-of-network Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân (PERS) $0 đồng thanh toán Không được đài thọ -
Chương trình thể dục thể hình
Trong mạng lưới Ngoài mạng lưới Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe $0 đồng thanh toán cho thành viên tập gym hàng tháng với các câu lạc bộ thể hình tham gia chương trình -
Wig
In-network Out-of-network Tóc giả Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho việc mua tóc giả vì rụng tóc do hóa trị.
1Các dịch vụ có thể yêu cầu cho phép trước.
Một số nha sĩ không tính phí bảo hiểm. Nếu quý vị tới gặp nha sĩ không tính phí bảo hiểm, quý vị sẽ cần phải thanh toán bằng tiền mặt và nộp đơn yêu cầu hoàn trả.
Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới/không theo hợp đồng không có nghĩa vụ điều trị cho các thành viên của Chương Trình, trừ các tình huống khẩn cấp. Vui lòng gọi số máy dịch vụ khách hàng của chúng tôi hoặc xem Bằng Chứng Bảo Hiểm của quý vị để biết thêm thông tin, bao gồm việc chia sẻ chi phí áp dụng cho các dịch vụ ngoài mạng lưới.
Một số nha sĩ không tính phí bảo hiểm. Nếu quý vị tới gặp nha sĩ không tính phí bảo hiểm, quý vị sẽ cần phải thanh toán bằng tiền mặt và nộp đơn yêu cầu hoàn trả.
Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới/không theo hợp đồng không có nghĩa vụ điều trị cho các thành viên của Chương Trình, trừ các tình huống khẩn cấp. Vui lòng gọi số máy dịch vụ khách hàng của chúng tôi hoặc xem Bằng Chứng Bảo Hiểm của quý vị để biết thêm thông tin, bao gồm việc chia sẻ chi phí áp dụng cho các dịch vụ ngoài mạng lưới.
Trang được cập nhật kể từ ngày: 01/10/2025