Formularios para reclamaciones

La mayoría de los proveedores facturan directamente al plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios:

Formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare

• Inglés | Español | Vietnamita
• Formulario de designación de representante de los CMS para miembros de Medicare
  (Los miembros de Medicare deben rellenar este formulario de autorización cuando alguien envíe una solicitud de reembolso para miembro en su nombre)
• Formulario de reclamación de atención alternativa

Nota: Para salud mental / dependencia química, utilice el formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare.

Formularios de reembolso

• Formulario de reembolso de desplazamiento por trasplante

Formulario de reembolso para artículos de venta libre: es posible que algunos artículos no aparezcan cubiertos al realizar el pago. Si cree que un artículo debe estar cubierto y usted ha pagado por dichos artículos, complete el formulario de reembolso.

Formulario de reembolso para artículos de venta libre:

• Inglés | Español | Ruso | Vietnamita 

Formularios de autorización de miembros

Autorice a Planes Providence Medicare Advantage a compartir su información médica protegida con terceros (PDF):

• Inglés | Español | Vietnamita | Ruso | Árabe | Chino | Somalí
• Formulario de autorización previa para médicos y afiliados (PDF) 

Formularios de privacidad

Solicitar acceso a los registros de su plan de salud:

• Inglés | Español | Vietnamita | Ruso | Chino | Árabe | Somalí

Modificar los registros de su plan de salud:

• Inglés | Español | Vietnamita | Ruso | Chino | Árabe | Somalí

Restringir el acceso a los registros de su plan de salud:

• Inglés | Español | Vietnamita | Ruso | Chino | Árabe | Somalí

Solicitud de comunicaciones confidenciales (California)

• Formulario de solicitud de comunicaciones confidenciales de California

Solicitud de comunicaciones confidenciales por riesgo:

Si cree que recibir comunicaciones en su dirección podría ponerlo en peligro, tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su tarjeta de identidad.

Informe de divulgaciones:

Tiene derecho a solicitar una lista de determinadas divulgaciones de su información médica realizadas por Providence Health Assurance. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su tarjeta de identidad.

Para inscribirse en un Plan Providence Medicare Advantage diferente, complete los siguientes pasos:

 

1. Imprima el formulario de cambio:
   

   Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón 2026

   • Inglés

   Condados de Hood River y Lane en Oregón y condado de Clark en Washington 2026 

   • Inglés

   Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington 2026 

   • Inglés | Español

   2026 Dual Plus (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón

   • Inglés | Español | Vietnamita | Ruso | Chino simplificado | Árabe | Somalí
   
   
2. Complete el formulario.


3. Envíelo por correo a Providence Medicare Advantage Plans, en:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plans
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • O envíelo por fax al 503-574-8607

Recibirá una notificación en el correo confirmando la recepción del cambio de plan realizado o una solicitud de información adicional si el formulario no está completo.

Nuestro equipo de Gestión de asistencia está listo y disponible para ayudarle con cosas como la transición de un plan de salud a otro, encontrar y establecerse con un nuevo proveedor de salud física o conductual, coordinación entre proveedores, y mucho más.

Visite nuestra página de transición de la asistencia para obtener más información sobre todo el apoyo que nuestro equipo puede proporcionarle y cómo empezar.

Directorio en línea de proveedores y farmacias

Directorio en línea de Delta Dental

Zona metropolitana de Portland ampliada: condados de Clackamas, Columbia (solo colectivos), Hood River, Multnomah, Washington y Yamhill; condado de Clark, Washington. 
Plan colectivo Align + fármacos con receta, plan colectivo Discover + fármacos con receta, Extra + fármacos con receta, plan colectivo Flex + fármacos con receta, Focus Medical, Prime + fármacos con receta, Reverence, Timber + fármacos con receta

• Inglés

Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP): condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón

• Inglés y español | Vietnamita | Ruso | Chino simplificado | Árabe | Somalí 

Condado de Orange, California
Sycamore + fármacos con receta

• Inglés y español | Vietnamita

Sudeste de Washington (condados de Benton [Washington], Franklin, Spokane y Walla Walla)
Plan colectivo Align + Rx, plan colectivo Discover + Rx, plan colectivo Flex + Rx, Pine + Rx, Reverence

• Inglés y español

Condado de Snohomish, Washington
Plan colectivo Align + Rx, plan colectivo Discover + Rx, plan colectivo Flex + Rx, Pine + Rx, Reverence

• Inglés y español

Centro sur de Oregón:  condado de Lane y solo colectivos en los condados de Benton, Linn, Marion y Polk
Plan colectivo Align + fármacos con receta, plan colectivo Discover + fármacos con receta, Extra + fármacos con receta, plan colectivo Flex + fármacos con receta, Focus Medical, Reverence, Timber + fármacos con receta

• Inglés

Oregón centro: solo colectivos en los condados de Crook, Deschutes, Jefferson y Wheeler
Plan colectivo Align + fármacos con receta, plan colectivo Discover + fármacos con receta, plan colectivo Explore + fármacos con receta, plan colectivo Flex + fármacos con receta

• Inglés

Delta Dental

• Oregón inglés | Oregón español
• Washington inglés | Washington español

Solicite un listado de proveedores y farmacias:

Si usted es un miembro actual y desea que le enviemos una lista de proveedores, complete el siguiente formulario. Esta lista contiene proveedores y farmacias ubicados a menos de 40 kilómetros de su lugar de residencia, así que asegúrese de proporcionar una dirección física para obtener la mejor precisión.

Los miembros que viven en zonas rurales pueden recibir una lista de proveedores dentro de un radio más amplio de su dirección postal para garantizar que se incluya la información del proveedor y la farmacia más cercanos.

Solicite un listado de proveedores y farmacias locales de 2026

Solicite un directorio completo de proveedores y farmacias:

Si usted es afiliado o está considerando serlo y prefiere un directorio completo que contenga proveedores y farmacias participantes para toda el área de cobertura de los planes en Oregón, Washington y California, complete el siguiente formulario

Solicite un directorio completo de farmacias y proveedores de 2026

Si tiene alguna pregunta sobre los listados de proveedores locales, los directorios completos o el directorio en línea, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente llamando al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 TTY: 711 de 8 a.m. a 8 p.m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1º de abril al 30 de septiembre.

La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

Formularios de farmacia:

• Formulario de determinación de la cobertura
• Formulario de reembolso directo al afiliado

Formulario (Lista de medicamentos cubiertos):

El formulario es su lista de medicamentos aprobados. Haga clic en el siguiente enlace para visitar nuestra página de recursos farmacéuticos y acceder a nuestra base de datos de búsqueda y PDF para saber si su plan cubre su fármaco con receta

Lista de medicamentos cubiertos

No todas las prestaciones están disponibles en todos los planes. Consulte su Explicación de cobertura (EOC) para obtener más información.

Delta Dental de Oregón

La mayoría de los planes ofrecen $0 de prestaciones preventivas dentales como exámenes, limpiezas y radiografías con acceso a miles de proveedores. Encuentre un dentista cerca de usted.

Para preguntas generales sobre beneficios odontológicos, póngase en contacto con nuestro equipo de servicio de atención al cliente de odontología.

1-833-212-5036 (TTY: 711)
de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) 7 días a la semana, del 1.º de octubre al 31 de marzo
de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes, del 1.º de abril al 30 de septiembre

Attn: Providence Medicare Advantage 
P.O. Box 40384 
Portland, OR 97240

Optum: One Pass

Con su programa de ejercios One Pass™, puede acceder a más de 17 000 gimnasios, cambiar su gimnasio en cualquier momento y unirse a clases virtuales en directo en casa o fuera de ella.

youronepass.com
1-877-504-6830 (TTY: 711)
de 6 a. m. a 7 p. m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes

TruHearing

Para el servicio de atención al cliente de audición, incluidas las prestaciones predeterminadas.

TruHearing.com/how-it-works
1-855-205-6201 (TTY: 711)
5 a. m. a 6 p. m. (hora del Pacífico), 1.º de abril a 30 de septiembre
5 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico), 1.º de octubre a 31 de marzo 
Siete días a la semana

Servicios en el hogar

Póngase en contacto con Servicios en el hogar para obtener equipos médicos duraderos (DME) y demás suministros relacionados.

Equipos médicos para el hogar
1-800-762-1253
8 a. m. a 5 p. m.
Lunes a viernes

Gestión de prestaciones médicas de Carelon (diagnóstico por imágenes)

Póngase en contacto con Carelon para recibir atención sobre diagnóstico por imágenes, incluidas las reclamaciones de diagnóstico por imágenes y prestaciones predeterminadas.

carelon.com
1-800-920-1250 (TTY: 711)
8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico)
Siete días a la semana

Mom’s Meals (programa de entrega de comidas)

Después de una estancia en el hospital, Mom's Meals® le entregará comidas listas para calentar directamente a casa (disponibles en la mayoría de los planes).

Póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de Providence
503-574-8000 o 1-800-603-2340 (TTY 711)
de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) 7 días a la semana, del 1.º de octubre al 31 de marzo 
de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes, del 1.º de abril al 30 de septiembre

Línea de asesoramiento de enfermería

La línea de asesoramiento de enfermería está a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Enfermeros registrados lo ayudarán a determinar los siguientes pasos, desde tomar un analgésico hasta visitar un centro de atención urgente.

Oregón y Washington
503-574-6520 o 1-800-700-0481
24 horas al día, 7 días a la semana

California
1-800-809-3555
24 horas al día, 7 días a la semana

Connect America: sistema personal de respuesta a emergencias (PERS)

Un sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) le ofrece acceso 24/7 para ayudar en caso de emergencia. Llame al siguiente número para registrarse.

1-877-909-4882 de
8 a. m. a 8 p. m. (hora del este), de lunes a viernes. 

Artículos de venta libre

Algunos de nuestros planes Medicare Advantage incluyen fondos para gastar en artículos de venta libre. Más información.

Obtenga una copia de su catálogo o active su tarjeta
Visite MyBenefitsCenter.com para ver sus balances

ConveyBenefits.com
1-855-858-5937
5 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico)
De lunes a viernes 

Quit for Life: programa para dejar de fumar

Cubrimos el programa telefónico “Quit for Life”, incluidos los suministros del programa como la terapia de reemplazo de nicotina.

quitnow.net
1-866-784-8454 
8 a. m. a 5 p. m. (hora del Pacífico)
De lunes a viernes

Kaizen Health: transporte no médico

Como afiliado a D-SNP, solicite servicios de transporte no médicos.*

1-844-556-3730
5 a. m. a 6 p. m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes
7 a. m. a 5 p. m. (hora del Pacífico), sábado
Abierto en días feriados

*Esta prestación forma parte de un programa complementario especial para los enfermos crónicos. Los afiliados con diabetes mellitus, enfermedades mentales crónicas y discapacitantes, trastornos cardiovasculares, trastornos pulmonares crónicos, trastornos neurológicos y otras afecciones elegibles no enumeradas aquí pueden calificar para recibir esta prestación. La elegibilidad para esta prestación no se puede garantizar únicamente en función de su enfermedad. Todos los requisitos de elegibilidad aplicables deben cumplirse antes de proporcionar el beneficio. Para obtener más información, llámenos al 1-833-949-0263 (TTY: 711), de 8 a. m. a 5 p. m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes.