Formularios para reclamaciones

La mayoría de los proveedores facturan directamente al plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios:

Formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare

• Inglés | Español | Vietnamita
• Formulario de designación de representante de los CMS para miembros de Medicare
  (Los miembros de Medicare deben rellenar este formulario de autorización cuando alguien envíe una solicitud de reembolso para miembro en su nombre)

Nota: Para salud mental / dependencia química, utilice el formulario de reclamación de gastos médicos para miembros de Medicare.

Formularios de reembolso

• Formulario de reembolso de desplazamiento por trasplante

Formulario de reembolso para artículos de venta libre: es posible que algunos artículos no aparezcan cubiertos al realizar el pago. Si cree que un artículo debe estar cubierto y usted ha pagado por dichos artículos, complete el formulario de reembolso.

Formulario de reembolso para artículos de venta libre:

• Inglés | Español | Ruso | Vietnamita 

Formularios de autorización de miembros

Permita que los planes Providence Medicare Advantage compartan su información médica protegida con un tercero:

• Inglés | Español | Vietnamita | Ruso
• Formulario de autorización previa para médicos y afiliados 

Formularios de privacidad

Solicitar acceso a los registros de su plan de salud:

• Inglés | Español | Vietnamita | Ruso

Modificar los registros de su plan de salud:

• Inglés | Español | Vietnamita | Ruso

Restringir el acceso a los registros de su plan de salud:

• Inglés | Español | Vietnamita | Ruso

Solicitud de comunicación confidencial (California)

• Formulario de solicitud de comunicación confidencial de California

Solicitud de comunicación confidencial por situación de riesgo:

Si cree que recibir comunicaciones en su domicilio podría ponerle en peligro, tiene derecho a solicitar una comunicación confidencial. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.

Contabilización de las divulgaciones:

Tiene derecho a solicitar una lista de ciertas divulgaciones de su información médica realizadas por Providence Health Assurance. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.

Para inscribirse en un Plan Providence Medicare Advantage diferente, complete los siguientes pasos:

 

1. Imprima el formulario de cambio:
   

   Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón 2025

   • Inglés

   Condados de Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk y Wheeler en Oregón y el condado de Clark en Washington 2025

   • Inglés

   Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington 2025 

   • Inglés | Español

   2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón 

   • Inglés | Español | Vietnamita | Ruso
   
   
2. Complete el formulario.


3. Envíelo por correo a Providence Medicare Advantage Plans, en:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plans
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • O envíelo por fax al 503-574-8607

Recibirá una notificación en el correo confirmando la recepción del cambio de plan realizado o una solicitud de información adicional si el formulario no está completo.

Para inscribirse en un Plan Providence Medicare Advantage diferente, complete los siguientes pasos:

 

1. Imprima el formulario de cambio:
   

   Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón 2026

   • Inglés

   Condados de Hood River y Lane en Oregón y condado de Clark en Washington 2026 

   • Inglés

   Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington 2026 

   • Inglés | Español

   2026 Dual Plus (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón

   • Inglés | Español | Vietnamita | Ruso | Chino simplificado | Árabe | Somalí
   
   
2. Complete el formulario.


3. Envíelo por correo a Providence Medicare Advantage Plans, en:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plans
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • O envíelo por fax al 503-574-8607

Recibirá una notificación en el correo confirmando la recepción del cambio de plan realizado o una solicitud de información adicional si el formulario no está completo.

Nuestro equipo de gestión de asistencia está listo y disponible para ayudarle con cosas como la transición de un plan de salud a otro, encontrar y establecerse con un nuevo proveedor de salud física o conductual, coordinación entre proveedores, y mucho más.

Visite nuestra página de transición de la asistencia para obtener más información sobre todo el apoyo que nuestro equipo puede proporcionarle y cómo empezar.

Directorio en línea de proveedores y farmacias

Directorio en línea de Delta Dental

Zona metropolitana de Portland ampliada (condados de Clackamas, Columbia, Hood River, Multnomah, Washington y Yamhill; condado de Clark, Washington)
Los planes incluyen: Align Group Plan + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO), Flex Group Plan + Rx (HMO-POS), Focus Medical (HMO), Prime + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS), Timber + Rx (HMO)

• Inglés

Oregón centro (condados de Crook, Deschutes, Jefferson y Wheeler) 
Los planes incluyen: Align Group Plan + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO), Flex Group Plan + Rx (HMO-POS), Focus Medical (HMO), Reverence (HMO-POS), Timber + Rx (HMO)

• Inglés

Centro sur de Oregón (condados de Benton, Lane, Linn, Marion y Polk)
Los planes incluyen: Align Group Plan + Rx (HMO), Bridge + Rx (HMO-POS), Choice + Rx (HMO-POS), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO), Flex Group Plan + Rx (HMO-POS), Focus Medical (HMO), Reverence (HMO-POS), Timber + Rx (HMO)

• Inglés

Condado de Orange, California
Incluye plan: Sycamore + Rx (HMO)

• Inglés y español | Vietnamita

Sudeste de Washington (condados de Benton, Franklin, Spokane y Walla Walla)
Los planes incluyen: Align Group Plan + Rx (HMO), Cottonwood + Rx (HMO-POS), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + (HMO-POS), Flex Group Plan + Rx (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• Inglés y español

Condado de Snohomish, Washington
Los planes incluyen: Align Group Plan + Rx (HMO), Cottonwood + Rx (HMO-POS), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Flex Group Plan + (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• Inglés y español

Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) (condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón)
Los planes incluyen: Align Group Plan + Rx (HMO), Cottonwood + Rx (HMO-POS), Discover Group Plan + Rx (HMO-POS), Explore Group Plan + Rx (HMO-POS), Flex Group Plan + (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• Inglés y español | Vietnamita | Ruso

• Delta Dental
  Oregón inglés | Oregón español 
  Washington inglés | Washington español

Solicite un listado de proveedores y farmacias:

Si usted es un miembro actual y desea que le enviemos una lista de proveedores, complete el siguiente formulario. Esta lista contiene proveedores y farmacias ubicados a menos de 40 kilómetros de su lugar de residencia, así que asegúrese de proporcionar una dirección física para obtener la mejor precisión.

Los miembros que viven en zonas rurales pueden recibir una lista de proveedores dentro de un radio más amplio de su dirección postal para garantizar que se incluya la información del proveedor y la farmacia más cercanos.

Solicite un listado de proveedores y farmacias locales de 2025 

Solicite un directorio completo de proveedores y farmacias:

Si usted es afiliado o está considerando serlo y prefiere un directorio completo que contenga proveedores y farmacias participantes para toda el área de cobertura de los planes en Oregón, Washington y California, complete el siguiente formulario

Solicite un directorio completo de farmacias y proveedores de 2025 

Si tiene alguna pregunta sobre los listados de proveedores locales, los directorios completos o el directorio en línea, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente llamando al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 TTY: 711 de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1º de abril al 30 de septiembre.

La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

Directorio en línea de proveedores y farmacias

Directorio en línea de Delta Dental

Zona metropolitana de Portland expandida (condados de Clackamas, Columbia, Hood River, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón y condado de Clark, Washington) (próximamente)
Los planes incluyen: Plan colectivo Align + Rx (HMO), plan colectivo Discover + Rx (HMO-POS), plan colectivo Explore + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO), plan colectivo Flex + Rx (HMO-POS), Focus Medical (HMO), Prime + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS), Timber + Rx (HMO)

• Inglés

Sur del centro de Oregón (condado de Lane) (próximamente)  
Los planes incluyen: Plan colectivo Align + Rx (HMO), plan colectivo Discover + Rx (HMO-POS), plan colectivo Explore + Rx (HMO-POS), Extra + Rx (HMO), plan colectivo Flex + Rx (HMO-POS), Focus Medical (HMO), Reverence (HMO-POS), Timber + Rx (HMO)

• Inglés

Condado de Orange, California (próximamente)
Incluye plan: Sycamore + Rx (HMO)

• Inglés y español | Vietnamita

Sudeste de Washington (condados de Benton, Franklin, Spokane y Walla Walla) (próximamente)
Los planes incluyen: Plan colectivo Align + Rx (HMO), plan colectivo Discover + Rx (HMO-POS), plan colectivo Explore + (HMO-POS), plan colectivo Flex + Rx (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• Inglés y español

Condado de Snohomish, Washington (próximamente)
Los planes incluyen: Plan colectivo Align + Rx (HMO), plan colectivo Discover + Rx (HMO-POS), plan colectivo Explore + Rx (HMO-POS), plan colectivo Flex + (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• Inglés y español

Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) (condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón (próximamente)
Los planes incluyen: Plan colectivo Align + Rx (HMO), plan colectivo Discover + Rx (HMO-POS), plan colectivo Explore + Rx (HMO-POS), plan colectivo Flex + (HMO-POS), Pine + Rx (HMO), Reverence (HMO-POS)

• Inglés y español | Vietnamita | Ruso | Chino Simplificado | Árabe | Somalí

• Delta Dental (próximamente)
  Oregón inglés | Oregón español
  Washington inglés | Washington español

Solicite un listado de proveedores y farmacias:

Si usted es un miembro actual y desea que le enviemos una lista de proveedores, complete el siguiente formulario. Esta lista contiene proveedores y farmacias ubicados a menos de 40 kilómetros de su lugar de residencia, así que asegúrese de proporcionar una dirección física para obtener la mejor precisión.

Los miembros que viven en zonas rurales pueden recibir una lista de proveedores dentro de un radio más amplio de su dirección postal para garantizar que se incluya la información del proveedor y la farmacia más cercanos.

Solicite un listado de proveedores y farmacias locales de 2026 

Solicite un directorio completo de proveedores y farmacias:

Si usted es afiliado o está considerando serlo y prefiere un directorio completo que contenga proveedores y farmacias participantes para toda el área de cobertura de los planes en Oregón, Washington y California, complete el siguiente formulario

Solicite un directorio completo de farmacias y proveedores de 2026 

Si tiene alguna pregunta sobre los listados de proveedores locales, los directorios completos o el directorio en línea, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente llamando al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 TTY: 711 de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1º de abril al 30 de septiembre.

La red de farmacias puede cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

Formularios de farmacia:

• Formulario de determinación de la cobertura
• Formulario de reembolso directo al afiliado

Formulario (Lista de medicamentos cubiertos):

El vademécum es su lista de fármacos aprobados. Haga clic en el siguiente enlace para visitar nuestra página de recursos farmacéuticos y acceder a nuestra base de datos de búsqueda y PDF para saber si su plan cubre su fármaco con receta

Lista de medicamentos cubiertos

Delta Dental de Oregón

La mayoría de los planes ofrecen $0 de prestaciones preventivas dentales como exámenes, limpiezas y radiografías con acceso a miles de proveedores. Encuentre un dentista cerca de usted.

Para preguntas rutinarias sobre beneficios dentales, póngase en contacto con nuestro equipo de servicio de atención al cliente dental.

1-833-212-5036 (TTY: 711) de
8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo
de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del pacífico) de lunes a viernes del 1.º de abril al 30 de septiembre

Attn: Providence Medicare Advantage 
P.O. Box 40384 
Portland, OR 97240

Optum: One Pass

Con su programa de fitness One Pass™, puede acceder a más de 17 000 gimnasios, cambiar su ubicación de fitness en cualquier momento y unirse a clases virtuales en vivo en casa o en cualquier lugar.

youronepass.com
1-877-504-6830 (TTY: 711) de
6 a.m. a 7 p.m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes

TruHearing

Para el servicio de atención al cliente para personas con discapacidad auditiva, incluidos los beneficios predeterminados.

TruHearing.com/how-it-works
1-855-205-6201 (TTY: 711)
5 a.m. a 6 p.m. (hora del Pacífico), 1 de abril a 30 de septiembre
5 a.m. a 8 p.m. (hora del Pacífico), 1 de octubre a 31 de marzo 
Siete días a la semana

Clases de salud y bienestar

Desde el apoyo al duelo hasta el control del peso y el dolor, ofrecemos una serie de clases que mejorarán su vida y ampliarán sus horizontes. 

Clases de salud y bienestar
1-800-562-8964 (TTY: 711)
8:30 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico)
De lunes a viernes

Póngase en contacto con el servicio de atención al cliente para confirmar que el beneficio está incluido en su plan.
1-503-574-8000 o 1-800-603-2340 (TTY: 711)
de 8 a.m. a 8 p.m. (hora del Pacífico), 7 días a la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo de
8 a.m. a 8 p.m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre 

Servicios para el hogar

Póngase en contacto con Servicios para el hogar para obtener equipos médicos duraderos (DME) y suministros relacionados.

Equipos médicos para el hogar
1-800-762-1253
8 a.m. a 5 p.m.
Lunes a viernes

Carelon Medical Benefits Management (diagnóstico por imágenes)

Póngase en contacto con Carelon para el servicio de atención al cliente de diagnóstico por imágenes, incluidos los reclamos de imágenes y los beneficios predeterminados.

carelon.com
1-800-920-1250 (TTY: 711)
8 a.m. a 8 p.m. (hora del Pacífico)
Siete días a la semana

Mom’s Meals (programa de entrega de comidas)

Después de una estancia en el hospital, Mom's Meals® te entregará comidas listas para calentar directamente en casa (disponibles en la mayoría de los planes).

Comuníquese con el servicio de atención al cliente de Providence al
503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (TTY: 711).
De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo;
y de lunes a viernes del 1.º de abril al 30 de septiembre

Línea de asesoría de enfermería

La línea de asesoramiento para enfermeros está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las enfermeras registradas le ayudarán a determinar los siguientes pasos, desde tomar un analgésico hasta visitar un centro de atención urgente.

Oregón y Washington
503-574-6520 o 1-800-700-0481
24 horas al día, 7 días a la semana

California
1-800-809-3555 24 horas al día, 7 días a la semana

Connect America - Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS)

Un sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) le ofrece acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar en caso de emergencia. Llame al siguiente número para registrarse.

1-877-909-4882
8 a.m. a 8 p.m. (hora del Este), de lunes a viernes. 

Artículos de venta libre (OTC)

Algunos de nuestros planes Medicare Advantage incluyen fondos para gastar en artículos de venta libre. Más información.

Obtenga una copia de su catálogo o active su tarjeta
Visite MyBenefitsCenter.com para ver su balance

ConveyBenefits.com
1-855-858-5937
5 a.m. - 8 p.m. (hora del Pacífico)
De lunes a viernes 

Quit for Life – Dejar de fumar

Cubrimos el programa telefónico “Quit for Life”, incluidos los suministros del programa como la terapia de reemplazo de nicotina.

quitnow.net
1-866-784-8454 
de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico)
De lunes a viernes

Kaizen Health - Transporte no médico

Como miembro del D-SNP, solicite servicios de transporte no médicos.*

1-844-556-3730
de 5 a.m. a 6 p.m. (Hora del Pacífico), de lunes a viernes
de 7 a.m. a 5 p.m. (Hora del Pacífico), sábados
Abierto en vacaciones

*Este beneficio forma parte de un programa complementario especial para enfermos crónicos. Los miembros con diabetes mellitus, enfermedades mentales crónicas y discapacitantes, trastornos cardiovasculares, trastornos pulmonares crónicos, trastornos neurológicos y otras afecciones elegibles no enumeradas pueden calificar para recibir este beneficio. La elegibilidad para este beneficio no puede garantizarse únicamente en función de su condición. Todos los requisitos de elegibilidad aplicables deben cumplirse antes de proporcionar el beneficio. Para obtener más información, póngase en contacto con nosotros llamando al 1-833-949-0263 (TTY: 711), de 8 a. m. a 5 p. m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes.