Большинство провайдеров выставляют счета непосредственно плану, однако если вам необходимо отправить медицинское заявление в компанию Providence, воспользуйтесь этими бланками:

• Бланк медицинского заявления для участников программы Medicare (PDF)
• Бланк медицинского заявления для участников программы Medicare — испанский (PDF)
• Бланк медицинского заявления для участников программы Medicare — вьетнамский (PDF)
• Бланк назначения представителя CMS для участников Medicare (PDF)
  (Участники программы Medicare должны заполнить этот бланк авторизации, если кто-то подает запрос на возмещение расходов от их имени)
• Что касается психического здоровья/химической зависимости, пожалуйста, используйте бланк медицинского заявления для участников программы Medicare.

• Форма возмещения расходов на медицинское образование (PDF)

• Разрешение на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне в рамках планов Providence Medicare Advantage Plan (PDF) — обновлено 4/26/2024
• Разрешение на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне в рамках планов Providence Medicare Advantage Plan — на испанском языке (PDF) — обновлено 4/26/2024
• Разрешение на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне в рамках планов Providence Medicare Advantage Plan — на вьетнамском языке (PDF) — обновлено 4/26/2024
• Форма предварительного утверждения для врачей и участников (PDF)

• Форма определения страхового покрытия (PDF) – обновлено 09.01.2023
• Форма прямого возмещения участникам (PDF) 

Запросите доступ к записям плана медицинского страхования:

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования – версия на испанском языке (PDF)
• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования – версия на вьетнамском языке (PDF)

Измените записи плана медицинского страхования:

• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования – версия на испанском языке (PDF)
• Запрос на изменение записей плана медицинского страхования – версия на вьетнамском языке (PDF)

Ограничьте доступ к записям плана медицинского страхования:

• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования – версия на испанском языке (PDF)
• Запрос на ограничение доступа к записям плана медицинского страхования – версия на вьетнамском языке (PDF)

Запрос на конфиденциальное общение – Калифорния:

• Форма запроса на конфиденциальное общение для Калифорнии (PDF)

Наша команда Care Management готова помочь вам в таких вопросах, как переход из одного медицинского плана в другой, поиск и налаживание отношений с новым провайдером услуг физического или поведенческого здоровья, координация действий между провайдерами и многое другое.

Перейдите на страницу смены обслуживания, чтобы узнать подробнее о поддержке, которую может оказать наша команда, и о том, с чего начать.

• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией (PDF)

Чтобы зарегистрироваться в другом плане Providence Medicare Advantage Plan, выполните следующие действия:

 

1. Распечатайте форму для внесения изменений: 
   
   • 2024 Округи Клакамас, Малтнома, Вашингтон и Ямхилл в Орегоне(PDF) — обновлено 10/1/2023
   • 2024 Округи Колумбия, Крук, Дешутс, Худ Ривер, Джефферсон, Лейн, Марион, Полк и Уилер в Орегоне и округ Кларк в Вашингтоне (PDF) — обновлено 10/1/2023
   • 2024 Округи Бентон, Франклин, Снохомиш, Спокан и Уолла Уолла в Вашингтоне(PDF) — обновлено 10/1/2023
   • 2024 Dual Plus (HMO D-SNP) / Округи Клакамас, Малтнома и Вашингтон в Орегоне(PDF) — обновлено 10/1/2023)


2. Заполните форму.


3. Отправьте письмо в подразделение Providence Medicare Advantage Plans по адресу:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plans
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • Или по факсу 503-574-8607

Вы получите по почте уведомление о завершении процедуры изменения плана или запрос на предоставление дополнительной информации, если форма заполнена не полностью.

Некоторые товары в момент оформления заказа могут не отображаться как покрываемые страховкой. Если вы считаете, что какой-либо товар должен покрываться, однако вы оплатили его сами, пожалуйста, заполните форму возврата средств. 

Бланк возмещения расходов на безрецептурные препараты (PDF) 
Бланк возмещения расходов на безрецептурные препараты – испанский язык (PDF) 
Бланк возмещения расходов на безрецептурные препараты – вьетнамский язык (PDF) 

Для просмотра Справочника страхователя (EOC) или Краткого описания льгот (SB) по вашему плану Providence Medicare Advantage Plan 2024, войдите в свой аккаунт myProvidence.

Вы также можете подать запрос на получение EOC в распечатанном виде по почте.

• Bridge + Rx (HMO-POS): Справочник страхователя (PDF) – обновлено 11.10.23 
• Bridge + Rx (HMO-POS): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) – обновлено 01.10.2023 

• Choice + Rx (HMO-POS): Справочник страхователя (PDF) – обновлено 11.10.2023
• Choice + Rx (HMO-POS): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) – обновлено 01.10.2023 

• Cottonwood + Rx (HMO-POS) Доказательство страхового покрытия (PDF) - обновлено 11.10.2023 г.
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) Доказательство страхового покрытия - испанский язык (PDF) - обновлено 30.10.2023 г.
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) - обновлено 1.10.2023 г.
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) Ежегодное уведомление об изменениях — испанский язык (PDF) - обновлено 11.10.2023 г.

• Dual Plus (HMO D-SNP): Справочник страхователя (PDF) – обновлено 03.11.2023
• Dual Plus (HMO D-SNP): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) – обновлено 1.10.2023

• Extra + Rx (HMO): Справочник страхователя (PDF) – обновлено 11.10.2023
• Extra + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) – обновлено 20.10.2023

• Focus Medical (HMO): Справочник страхователя (PDF) – обновлено 11.10.2023
• Focus Medical (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) – обновлено 20.10.2023

• Pine + Rx (HMO): Справочник страхователя (PDF) – обновлено 11.10.2023
• Pine + Rx (HMO): Справочник страхователя – испанский (PDF) – обновлено 30.10.2023
• Pine + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях  (PDF) – обновлено 20.10.2023
• Pine + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях – испанский язык (PDF) – обновлено 20.10.2023

• Prime + Rx (HMO): Справочник страхователя (PDF) – обновлено 11.10.2023
• Prime + Rx (HMO): Ежегодное уведомление об изменениях (PDF) – обновлено 20.10.2023

• Справочник страхователя Reverence (HMO-POS) (PDF) — обновлено 11/27/2023
• Ежегодное уведомление об изменении Reverence (HMO-POS) (PDF) — обновлено 10/1/2023

• Справочник страхователя Sycamore + Rx (HMO) (PDF) — обновлено 10/11/2023
• Справочник страхователя Sycamore + Rx (HMO) — на испанском языке (PDF) — обновлено 10/30/2023
• Справочник страхователя Sycamore + Rx (HMO) — на вьетнамском языке (PDF) — обновлено 10/30/2023
• Ежегодное уведомление об изменении Sycamore + Rx (HMO) (PDF) — обновлено 10/11/2023
• Ежегодное уведомление об изменении Sycamore + Rx (HMO) — на испанском языке (PDF) — обновлено 10/11/2023
• Ежегодное уведомление об изменении Sycamore + Rx (HMO) — на вьетнамском языке (PDF) — обновлено 10/11/2023

• Справочник страхователя Timber + Rx (HMO) (PDF) – обновлено 11.11.2023 г.
• Ежегодное уведомление об изменении Timber + Rx (HMO) (PDF) – обновлено 20.10.2023 г.