Política médica, política de reembolso, política farmacéutica e información del proveedor

Providence Health Plan, Providence Health Assurance y socios de Providence Health Plan

Seleccione un tema a continuación para consultar las políticas u obtener más información:

Listas y formularios de fax de autorización previa, servicios no cubiertos y equipo médico duradero (DME) y suministros
Las siguientes listas están destinadas a proporcionar orientación con respecto a la cobertura de los servicios médicos y no son exhaustivas. Pueden aplicarse exclusiones adicionales en función de los beneficios y las condiciones del contrato.
- Lista de autorización previa
- Cómo utilizar la lista de autorización previa
- Lista de servicios no cubiertos y limitados
- Cómo utilizar la lista no cubierta
- Lista de equipos médicos duraderos
- Cómo utilizar la lista DME

Consulte la sección “Políticas farmacéuticas” a continuación para obtener información sobre los medicamentos que requieren autorización.

Sitios de proveedores para solicitudes de autorización previa y criterios delegados
A partir del 1.º de julio de 2024, Carelon Medical Benefits Management puede solicitar información clínica adicional para las solicitudes de autorización previa de radiología. Si se solicita, los proveedores deberán presentar documentación del historial médico del paciente para demostrar que los servicios son clínicamente adecuados.

Para preguntas generales o sobre los criterios, llame al 503-574-7500. Se pueden revelar a miembros y médicos, previa solicitud datos provenientes de InterQual, Level of Care Utilization (LOCUS), Child and Adolescent Level of Care Utilization System (CALOCUS), Child and Adolescent Service Intensity Instrument (CASII) y American Society of Addiction Medicine (ASAM).

Requisitos generales de autorización previa
A partir del 1.º de marzo de 2023, American Imaging Management/AIM Specialty Health y Beacon Health Options cambiaron sus nombres a Carelon. AIM pasó a llamarse Carelon Medical Benefits Management y Beacon Health Options pasó a llamarse Carelon Behavioral Health. Si tiene alguna pregunta sobre este cambio, llame al 800-878-4445 o haga clic aquí para obtener más información.

Formulario de fax autorización previa para servicios médicos
- Formulario de fax de autorización previa
- Formulario de fax de autorización previa para trasplante
***A partir del 1.º de enero de 2024, Yamhill Community Care Organization (YCCO) asumirá internamente todos los aspectos de la gestión de la atención, la gestión de la utilización y las actividades del sistema de quejas. Estos servicios se contratan actualmente a PH Tech y a los socios de Providence Plan.

Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de YCCO llamando al 503-488-2800 o de forma gratuita al 855-722-8205.***

Formulario de fax de autorización previa para farmacia
- Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos
Formularios de fax de autorización previa para salud conductual

Para los nuevos afiliados, las autorizaciones serán retenidas hasta que se pueda verificar la elegibilidad del afiliado.
Acceso al centro de cirugía ambulatoria - Certificado médico
- Acceso al centro de cirugía ambulatoria - Formulario para el certificado médico
Formulario de consulta de edición clínica
- Formulario de consulta de edición clínica, versión para fax
Instrucciones del formulario de consulta de edición clínica

**Antes de enviar un formulario de consulta de edición clínica, revise todas las políticas de pago aplicables y las ediciones del director médico.

Los proveedores participantes pueden rellenar este formulario.
1. Rellene por completo el cuadro “Información del remitente” que se encuentra en la parte superior del formulario.
2. Incluya lo siguiente según se indica en el formulario:
  - Notas de historia clínica para la fecha de servicio que respaldan todos los procedimientos.
  - Carta explicativa para la consulta
  - Marque la casilla para identificar qué edición se está apelando. Si la edición que desea no aparece en la lista, introduzca el código de edición en el cuadro en blanco.
  - Preste mucha atención al número de fax que figura encima del código de edición correspondiente para garantizar que el formulario se envíe al área correcta.
Los proveedores no participantes que estén disputando una edición clínica deben enviar información al equipo de asistencia para reclamaciones, fax n.º 503-574-8146

Lista de códigos de autorización previa de diagnóstico por imágenes de alta complejidad de eviCore
Políticas de codificación
Políticas de codificación, facturación y pago
Avisos de políticas de codificación, facturación y pago

Tenga en cuenta que a partir del 1.º de julio de 2025 todas las actualizaciones de la política de codificación aparecerán en el aviso para proveedores sobre política médica, farmacéutica y de reembolso de modo que todas las actualizaciones se puedan encontrar en una lista centralizada
Avisos de política farmacéutica, médica y de reembolso
Avisos de política farmacéutica, médica y de reembolso
Políticas médicas de la empresa
**AVISO ESPECIAL**

Comité de Política Médica: Revisión de proveedores externos

El Comité de Políticas Médicas de PHP/PHA busca ampliar nuestro grupo de proveedores externos que actúan como expertos en materia clínica (SME) a través del desarrollo de políticas y procesos de revisión anual. Estamos buscando la participación de proveedores de diversas especialidades clínicas para revisar y proporcionar comentarios sobre nuestras políticas médicas. Las especialidades de política médica pueden ser, por ejemplo, tratamiento del dolor, salud conductual, endocrinología y genética, ortopedia, neurología, urología, cardiología, oncología y cirugía general. A continuación presentamos la lista completa de políticas médicas.

Directrices de práctica clínica actualizadas para los socios proveedores de Providence Health Plan

Las siguientes directrices de práctica clínica han sido proporcionadas por Health Share de Oregón y tienen como objetivo ayudar a los médicos y proveedores médicos a mantenerse informados sobre los estándares de atención que Health Share aplica en nuestra región.

El panel de asesores clínicos de Health Share revisa y aprueba estas directrices cada dos años.

Las directrices están diseñadas para apoyar el cuidado de grupos de personas, pero los proveedores deben tener en cuenta las necesidades únicas de cada persona al utilizarlas.

Revise las directrices y póngalas en práctica cuando y donde sea oportuno.

Health Share de Oregón | Directrices de práctica clínica

POLÍTICAS MÉDICAS DE LA EMPRESA

Especialidad/categoría

Alergia/inmunología
- Inmunoterapia hiposensibilizante subcutánea (SCIT)
- Pruebas de alergia
Audiología
Bariatría
- Cirugía bariátrica
Salud conductual / Psiquiatría
Cardiología
Medicina complementaria y alternativa
- Tratamientos de medicina alternativa y complementaria (CAM)
Definiciones y manuales
- Definición de "experimental"
- Definición de "necesidad médica"
Cirugía dental/oral
Dermatología
- Lesiones cutáneas benignas
Equipos médicos duraderos
Servicios de emergencia
- Transporte en ambulancia
Endocrinología
- Tecnología avanzada para el tratamiento de la diabetes
Oftalmología y otorrinolaringología
- Evacuación automatizada de la glándula de Meibomio
- Dilatación con balón de los senos paranasales o las trompas de Eustaquio
Gastroenterología
Cirugía general
Genética
Enfermedades infecciosas
- Pruebas de COVID-19
- Pruebas virales respiratorias
Tecnologías experimantales
- Tecnologías nuevas y emergentes y otros servicios no cubiertos
Pruebas de laboratorio
Nefrología
- Aféresis (Féresis terapéutica)
Neurología/neurocirugía
Obstetricia y ginecología
Oncología/hematología
Oftalmología
- Reticulación del colágeno corneal
Ortopedia
Tratamiento del dolor
Cirugía plástica
Podiatría
- Pautas para el cuidado de los pies
Neumología
- Termoplastia bronquial
Investigación
- Estudios clínicos
Centro del servicio
- Centro de cirugía con hospitalización
- Centro de cirugía ambulatoria
Medicina del sueño
Trasplantes de órganos sólidos
- Trasplante de órganos
Cirugía vertebral (neurocirugía / cirugía ortopédica)
Urología
- Tratamientos de la hiperplasia prostática benigna
- Tratamientos de la disfunción urinaria
Cirugía vascular
- Várices
Cuidado de heridas
Orden alfabético
Políticas médicas de Medicare
**AVISO ESPECIAL**

Comité de Política Médica: revisión de proveedores externos; políticas médicas de Medicare

El Comité de Políticas Médicas de PHP/PHA está buscando ampliar nuestro grupo de proveedores externos, en particular aquellos con experiencia en la atención clínica de pacientes ancianos o discapacitados, para servir como expertos en materia clínica (SME) a través de procesos de revisión anual y el desarrollo de políticas. Animamos a los proveedores de diversas especialidades clínicas a participar para revisar y proporcionar comentarios sobre nuestras políticas médicas de Medicare Advantage. Las especialidades pueden ser, por ejemplo, tratamiento del dolor, salud conductual, endocrinología y genética, ortopedia, neurología, urología, cardiología, oncología y cirugía general. A continuación presentamos la lista completa de políticas médicas de Medicare Advantage.

POLÍTICAS MÉDICAS DE MEDICARE

Especialidad/categoría

Alergia/inmunología
- Inmunoterapia hiposensibilizante subcutánea (SCIT)
- Pruebas de alergia
Audiología
Bariatría
- Cirugía bariátrica
Salud conductual / Psiquiatría
Cardiología
Medicina complementaria y alternativa
- Tratamientos de medicina alternativa y complementaria (CAM)
Definiciones y manuales
- Definición de "razonable y necesario por motivos médicos" (necesidad médica)
- Desarrollo y aplicación de la política médica de Medicare Advantage PHA
Cirugía dental/oral
Dermatología
- Lesiones cutáneas benignas
Equipos médicos duraderos
Servicios de emergencia
- Transporte en ambulancia
Endocrinología
- Tecnología avanzada para el tratamiento de la diabetes
Oftalmología y otorrinolaringología
- Evacuación automatizada de la glándula de Meibomio
- Dilatación con balón de los senos paranasales o las trompas de Eustaquio
Gastroenterología
Cirugía general
Genética
Enfermedades infecciosas
- Pruebas de COVID-19
- Pruebas virales respiratorias
Pruebas de laboratorio
Tecnologías nuevas y emergentes
- Tecnologías nuevas y emergentes y otros servicios no cubiertos
Nefrología
- Aféresis (féresis terapéutica)
- Denervación renal para la hipertensión no controlada
Neurología/neurocirugía
- Cirugía con ultrasonido dirigido por resonancia magnética
- Pruebas de electromiografía de superficie (sEMG)
Oncología/hematología
Ortopedia
Tratamiento del dolor
Cirugía plástica
Podiatría
- Pautas para el cuidado de los pies
Neumología
- Termoplastia bronquial
Investigación
- Ensayos clínicos, estudios y registros
Centro del servicio
- Centro de cirugía con hospitalización
Medicina del sueño
Trasplantes de órganos sólidos
- Trasplante de órganos
Cirugía vertebral (neurocirugía / cirugía ortopédica)
Urología
- Tratamientos de la hiperplasia prostática benigna
- Tratamientos de la disfunción urinaria
Cirugía vascular
- Várices
Cuidado de heridas
Orden alfabético
Encuesta de satisfacción del proveedor

Encuesta de satisfacción del proveedor

En Providence nos preocupamos por la experiencia de nuestros proveedores. Haga clic en el siguiente enlace para contarnos sobre su experiencia como proveedor trabajando con Providence Health Plan. Aguardamos sus comentarios.

¡Muchas gracias!

Comenzar la encuesta
Servicios de certificación

Servicios de certificación de Providence

Políticas y procedimientos de servicios de certificación
Políticas de reembolso

POLÍTICAS DE REEMBOLSO

Servicios médicos

+ Servicios de ambulancia

+ Estructura de pago del centro de cirugía ambulatoria (ASC)
+ Servicios de anestesia

+ Uso adecuado del modificador -90 y prácticas de facturación con traslado de costos

+ Servicios asociados y reclamaciones relacionadas

+ Servicios de clínica de maternidad

+ Servicios de cuidados intensivos

+ Validación de grupo relacionada con el diagnóstico

+ Alquiler de equipos médicos duraderos (DME) frente a compra

+ Servicios de evaluación y gestión del departamento de emergencias

+ Suministros y servicios rutinarios de los centros

+ Facturación general de los centros

+ Validación de cargos de alto costo

+ Servicios prestados bajo otro responsable

+ Nivel de gravedad del paciente hospitalizado

+ Ingreso hospitalario y revisión de la duración de la internación

+ Reingresos hospitalarios

+ Lentes intraoculares (LIO)

+ Facturación recíproca o de médico suplente

+ Reembolso de Medicare para HCPCS G2211

+ Estado en observación

+ Servicios hospitalarios ambulatorios prestados antes de una hospitalización

+ Atención según el plan

+ Eventos adversos evitables
+ Servicios preventivos

+ Prácticas de facturación razonables

+ Sistemas quirúrgicos robotizados

+ Transferencias entre hospitales

+ Alcance de la licencia, alcance de la práctica y cualificación del proveedor

+ Análisis de fármacos en orina

+ Venopunción

Para preguntas relacionadas con las políticas de reembolso de servicios médicos, escriba a nuestro equipo de políticas de reembolso de PHP a PHPReimbursementPolicy@providence.org

Políticas de reembolso de farmacia

+ Revisión de fármacos de alto valor
+ Facturación y reembolso de fármacos: profesional y centro

Para preguntas relacionadas con las políticas de reembolso de farmacia, escriba a nuestro equipo de políticas de reembolso de PHP a PHPPharmacySpecialtyTeam@providence.org
Políticas de farmacia y recursos de fármacos de administración profesional
Fármacos de administración profesional
Herramientas de búsqueda de fármacos de administración profesional
Cómo utilizar estos recursos:
1. Seleccione la lista de fármacos adecuada en función del plan de salud de su paciente (por ejemplo, Comercial, Medicaid, Medicare).
2. Revise los criterios de necesidad médica asociados para la cobertura.
Observaciones importantes:
- La presencia o ausencia de un fármaco en estas listas no garantiza la cobertura de la prestación médica o de fármacos con receta de su paciente.
- Para confirmar la cobertura, acceda a la lista de medicamentos cubiertos de su paciente en la página de recursos de farmacia de Providence Health Plan.
Programa de medicamentos biosimilares preferidos

Providence Health Plan (PHP) implementó una estrategia de medicamentos biosimilares preferidos aprobados para la lista de medicamentos cubiertos a partir del 1.º de julio de 2021. Utilice las herramientas de búsqueda de fármacos de administración profesional anteriores para encontrar fácilmente los productos biosimilares preferidos.

Formulario de solicitud de autorización previa de fármacos
Utilice el siguiente formulario de solicitud de autorización previa de fármacos para solicitar la autorización de un fármaco.
- Formulario de autorización previa de fármacos
- Formulario de solicitud de dosis máxima permitida comercial de opioides
Listas de fármacos según los criterios de autorización previa y tratamiento progresivo/escalonado de Medicare Parte B
Centro de tratamiento (SOC) de terapia de infusión

Providence Health Plan (PHP) requiere la autorización previa del centro de asistencia para los fármacos enumerados a continuación cuando se administran en un entorno hospitalario no aprobado. Puede ser necesaria una autorización previa por separado para el fármaco. Consulte el enlace de la Política de SOC de terapia de infusión comercial a continuación.
- Política de SOC de terapia de infusión
- Formulario de solicitud de autorización previa del centro de atención
Contratación del centro de atención para terapia de infusión:
- Lista de centros de asistencia aprobados
- Lista de códigos de fármacos de contrato SOC de servicios de infusión ambulatorios 2025, vigente a partir del 1.º de enero de 2025
- Lista de códigos de fármacos de contrato SOC de servicios de infusión ambulatorios 2026, vigente a partir del 1.º de enero de 2026
Fármacos especializados enviados desde farmacias directamente a proveedores y centros ("white bagging")
- Medicamentos especializados enviados desde farmacias directamente a proveedores y centros: política operativa
- Preguntas frecuentes sobre envío directo de fármacos desde las farmacias a los proveedores y centros, proyecto de ley 4012 de Oregón: preguntas frecuentes
Política de exclusión de fármacos autoadministrados

Definición de fármaco autoadministrado: medicamento que se ha identificado como médicamente adecuado para su administración por parte de un paciente o cuidador, de forma segura y eficaz, sin supervisión médica.

Ciertos medicamentos considerados generalmente autoadministrados por el paciente o su cuidador están excluidos de la cobertura de las prestaciones médicas si no se autorizan previamente.
- Política de exclusión de fármacos autoadministrados: miembros comerciales y de Medicaid
- Medicare Parte B: consulte la Política de medicamentos autoadministrados (SAD) de Noridian Healthcare Solutions: https://med.noridianmedicare.com/web/jfb/policies/sads
Más afiliados elegibles para el programa Copay Maximizer

El 1.º de enero de 2024, Providence Health Plan ampliará la oportunidad de formar parte del programa HelpScript Copay Maximizer a todos los afiliados totalmente asegurados de Oregón no pertenecientes a HSA. Este programa optimiza el uso de la asistencia de copago del fabricante en medicamentos especializados.
- Captura el máximo beneficio de las tarjetas de copago del fabricante
- Reduce la responsabilidad de copago del miembro a $0
- Hasta un 10-15 % de reducción del costo de medicamentos especializados del patrocinador del plan
A medida que los grupos totalmente asegurados renueven sus planes de PHP, el grupo será elegible para el programa HelpScript. Para los grupos que renueven el 1.º de diciembre de 2024, los afiliados que tomen medicamentos especializados y cumplan los requisitos para cupones de copago del fabricante recibirán una carta el 10 de diciembre de 2024.

Recursos y directrices sobre opioides
- PHP ha creado una lista de enlaces diseñados para capacitar a los proveedores para tomar decisiones con fundamento científico al iniciar el tratamiento con opioides, así como para proporcionar apoyo cuando se indique la reducción gradual.
- Recursos y directrices sobre opioides
Rehabilitación ambulatoria
A partir del 1.º de septiembre de 2025, los proveedores de atención alternativa ya no tendrán que enviar solicitudes de autorización previa a eviCore al facturar cualquier código que figure en la lista de códigos de PA de eviCore.

A partir del 15 de junio de 2025, los afiliados comerciales con seguro completo de Providence Health Plan podrían experimentar variaciones en la cantidad de consultas inicialmente autorizadas por EviCore. Antes, por lo general se aprobaban doce (12) visitas en la solicitud inicial. La cantidad de consultas para los afiliados con cobertura total puede variar según la condición de cada paciente, la gravedad y complejidad del caso, y la respuesta al tratamiento una vez iniciado.

Los afiliados con seguro comercial autogestionado de Providence Health Plan no experimentarán ningún cambio por el momento. En la mayoría de los casos, se concederán doce (12) visitas durante la solicitud inicial.

Este cambio no afectará a cómo procesamos actualmente las solicitudes relacionadas con WA RCW 48.43.016, como se describe a continuación.

De acuerdo con la norma WA RCW 48.43.016, los pacientes con planes comerciales e individuales del estado de Washington no requieren una revisión de necesidad médica para la evaluación y consulta inicial ni para hasta seis (6) consultas posteriores correspondientes a un mismo episodio de atención.

Después de la visita inicial de evaluación y gestión y seis (6) visitas consecutivas, los proveedores deben enviar una solicitud de revisión de la necesidad médica a EviCore para cualquier tratamiento en curso.

Para obtener recursos adicionales del programa, visite el sitio de recursos del proveedor de EviCore para Providence Health Plan: Recursos de Providence Health Plan | EviCore de Evernorth.

Para obtener más recursos sobre programas clínicos, visite las guías de terapia musculoesquelética de EviCore: Musculoesquelético: Terapias | Hojas de trabajo clínicas de EviCore de Evernorth y terapias musculoesqueléticas de EviCore: Musculoesquelético: Formularios clínicos de terapias | EviCore de Evernorth.

6.1.2024 Anuncio especial: Nos complace anunciar que Providence Health Plan, fiel a nuestro lema "Conóceme, cuídame, facilítame las cosas", ha tomado la decisión de facilitar el camino a nuestros miembros menores de 18 años, eliminando la necesidad de autorización previa a través de eviCore para determinados códigos de diagnóstico pediátrico en el caso de la rehabilitación ambulatoria.

Consulte los códigos de diagnóstico pediátrico excluidos para obtener una lista completa

Los siguientes planes de ASO no requieren eviCore:
- Intel
Sesiones de capacitación del portal web eviCore
- Sesiones de formación del portal web de salud eviCore
Recursos de rehabilitación ambulatoria
- Información de rehabilitación ambulatoria de PHP
- Lista de códigos de rehabilitación ambulatoria de fisioterapia y terapia ocupacional (CPT) de PHP
Consideraciones sobre la equidad sanitaria
Consideraciones sobre la equidad sanitaria

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen la equidad sanitaria como el estado en el que todos tienen una oportunidad justa y equitativa de alcanzar su máximo nivel de salud. Lograr la equidad sanitaria requiere abordar las disparidades sanitarias y los determinantes sociales de la salud. Una disparidad en la salud es la aparición de enfermedades a mayores niveles entre ciertos grupos de población más que entre otros. Las disparidades de salud están vinculadas a determinantes sociales de la salud, que son factores no médicos que influyen en los resultados sanitarios, como las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven, envejecen y el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que dan forma a las condiciones de la vida diaria. Los determinantes sociales de la salud incluyen el acceso desigual a la atención sanitaria, la falta de educación, la pobreza, el estigma y el racismo.

La Oficina de Salud de las Minorías del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos señala áreas específicas en las que se observan disparidades en la salud basadas en la raza y la etnia. Providence Health Plan (PHP) revisa regularmente estas áreas de oportunidad para ver si se pueden realizar cambios en nuestras políticas médicas o farmacéuticas para ayudar a nuestros miembros a obtener su máximo nivel de salud. Tras la revisión, PHP crea un formulario de recomendación de cobertura (CORE) que detalla qué grupos se ven afectados por la disparidad, la investigación que rodea la disparidad y las recomendaciones de las organizaciones profesionales. Las CORE de PHP Health Equity se actualizan regularmente y se pueden encontrar a continuación:

Desigualdades
Necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN)
Necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN)

1.º de marzo de 2024. La Oregon Health Authority (OHA) implementó un nuevo beneficio, necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN). Este beneficio brinda apoyos relacionados con el clima a determinados afiliados que cumplen con ciertos criterios. El proceso de PHA requiere que un afiliado, representante del afiliado, proveedor u organización comunitaria solicite este apoyo utilizando el siguiente formulario de solicitud de beneficios de HRSN.
Los apoyos relacionados con el clima son dispositivos y servicios que se proporcionan a un afiliado elegible con una autorización de HRSN para su uso en su propio domicilio o residencia principal no institucional y no grupal, y para quien dichos equipos y apoyos son clínicamente adecuados como parte de los servicios sanitarios de tratamiento o prevención.
Dispositivos relacionados con el clima clínicamente adecuados:
Acondicionadores de aire para personas cuya salud está en riesgo debido al calor considerable;

Calefactores para personas cuya salud corre más riesgo debido al frío considerable;

Dispositivos de filtración de aire y, en caso necesario, filtros de aire de repuesto para personas cuya salud está en riesgo debido a una calidad de aire comprometida;

Miniunidades de refrigeración según sea necesario para las personas para el almacenamiento de medicamentos; y

Fuentes de alimentación portátiles (PPS) para personas que necesitan acceso a equipos que dependen de la electricidad (por ejemplo, respiradores, equipos de diálisis, equipos intravenosos, elevadores de escalera, dispositivos de movilidad, dispositivos de comunicación, etc.) o que están en riesgo de cortes de energía por seguridad pública (PSPS) que puedan comprometer su capacidad para utilizar dispositivos médicamente necesarios.
Para recibir un dispositivo relacionado con el clima, los afiliados deben certificar su capacidad para utilizar los dispositivos con total seguridad para reducir el riesgo de lesiones o daños. El uso seguro de los dispositivos requiere que el afiliado resida en una vivienda no institucional ni colectiva, o en un “vehículo recreativo”, que cuente con una fuente confiable de electricidad para operar el dispositivo, y que el afiliado o su representante puedan instalarlo de manera segura y legal en su lugar de residencia.
En caso de que no se cumplan las condiciones anteriores, es posible que no se autorice al afiliado elegible del HRSN para recibir el dispositivo relacionado con el clima.
Elegibilidad para apoyos relacionados con el clima para un afiliado a PHA HSO:
Para ser elegible para los apoyos relacionados con el clima, una persona debe cumplir todos los requisitos siguientes:
Inscribirse en la OHP a través de Health Share of Oregon-Providence

Formar parte de al menos una población cubierta por el HRSN

Cumplir al menos uno de los factores de riesgo clínico del dispositivo relacionado con el clima de la HRSN

Cumplir los criterios para el factor de riesgo social del dispositivo relacionado con el clima de la HRSN, que incluye cumplir con los requisitos de uso seguro del dispositivo o dispositivos y no estar recibiendo los mismos servicios o servicios sustancialmente similares de un programa local, estatal o federal financiado.
Poblaciones cubiertas por HRSN:
El afiliado debe integrar una de las siguientes poblaciones cubiertas por HRSN para ser elegible:
Adultos y jóvenes que reciben el alta de un hospital psiquiátrico

Adultos y jóvenes liberados de prisión
Personas involucradas en la protección de menores

Personas en transición al estado dual

Personas sin techo o en riesgo de perderlo

Si usted es afiliado, representante de un afiliado, proveedor de un afiliado u organización comunitaria y desea presentar una solicitud para el beneficio de HRSN, utilice el siguiente formulario y envíelo a Providence por correo electrónico a: HRSNBenefit@providence.org
Formulario de solicitud de beneficios de HRSN
Si tiene alguna pregunta, escríbanos a: HRSNBenefit@Providence.org
Ley sin sorpresas (No Surpises Act)

El reembolso a los proveedores y centros por servicios sujetos a la Ley sin sorpresas se paga de acuerdo con el importe de pago elegible (QPA) según lo definido por la Ley sin sorpresas. La metodología para calcular el QPA fue determinada por el Plan para ser coherente con los requisitos de la ley sin sorpresas. Si el proveedor o centro fuera de la red desea iniciar un período de negociación de 30 días hábiles, puede ponerse en contacto con ClearHealth a través de https://www.clearhealthstrategies.com/provider-resources claimsinquiry@clearhs.com o llamando al (866) 722-3773. La resolución independiente de disputas puede iniciarse dentro de los 4 días posteriores al final del período de negociación de 30 días.
Contáctenos

El equipo de políticas médicas de PHP solo se ocupa de las revisiones fundamentadas de las políticas médicas publicadas. Todas las consultas relativas a las políticas médicas de PHP o a nuevos dispositivos y tecnologías médicas pueden enviarse rellenando nuestro formulario en línea.

No envíe el formulario de comentarios de consulta de política médica para preguntas relacionadas con precios, beneficios, reclamaciones, declaraciones de EOB o problemas contractuales. El personal de política médica no puede responder ni reenviar estos problemas. Póngase en contacto con el servicio de atención al cliente o con el departamento de relaciones con proveedores para obtener ayuda con lo anterior.

Si usted es afiliado, no utilice este formulario. Llame al servicio de atención al cliente.

Formulario de consulta de política médica

Puede ponerse en contacto con el departamento de relaciones con proveedores aquí: https://healthplans.providence.org/providers/provider-support/provider-relations-representatives/

Puede ponerse en contacto con el servicio de atención al cliente al: 503-574-7500 o 800-878-4445 (TTY: 711); o en https://healthplans.providence.org/about-us/contact-us/

Para preguntas relacionadas con los productos farmacéuticos, póngase en contacto con nuestro equipo de política farmacéutica de PHP en PHPRX@providence.org

Para preguntas relacionadas con las políticas de reembolso, póngase en contacto con nuestro equipo de políticas de reembolso de PHP en PHPReimbursementPolicy@providence.org

Política médica, política de reembolso, política farmacéutica e información del proveedor

Seleccione un tema a continuación para consultar las políticas u obtener más información:

Listas y formularios de fax de autorización previa, servicios no cubiertos y equipo médico duradero (DME) y suministros

Sitios de proveedores para solicitudes de autorización previa y criterios delegados

Requisitos generales de autorización previa

Formulario de fax autorización previa para servicios médicos

Formulario de fax de autorización previa para farmacia

Formularios de fax de autorización previa para salud conductual

Acceso al centro de cirugía ambulatoria - Certificado médico

Formulario de consulta de edición clínica

Lista de códigos de autorización previa de diagnóstico por imágenes de alta complejidad de eviCore

Políticas de codificación

Políticas de codificación, facturación y pago

Avisos de políticas de codificación, facturación y pago

Avisos de política farmacéutica, médica y de reembolso

Avisos de política farmacéutica, médica y de reembolso

Políticas médicas de la empresa

POLÍTICAS MÉDICAS DE LA EMPRESA

Especialidad/categoría

Orden alfabético

Políticas médicas de Medicare

POLÍTICAS MÉDICAS DE MEDICARE

Especialidad/categoría

Orden alfabético

Encuesta de satisfacción del proveedor

Encuesta de satisfacción del proveedor

Servicios de certificación

Servicios de certificación de Providence

Políticas de reembolso

Políticas de farmacia y recursos de fármacos de administración profesional

Fármacos de administración profesional

Formulario de solicitud de autorización previa de fármacos

Listas de fármacos según los criterios de autorización previa y tratamiento progresivo/escalonado de Medicare Parte B

Centro de tratamiento (SOC) de terapia de infusión

Fármacos especializados enviados desde farmacias directamente a proveedores y centros ("white bagging")

Política de exclusión de fármacos autoadministrados

Más afiliados elegibles para el programa Copay Maximizer

Recursos y directrices sobre opioides

Rehabilitación ambulatoria

Consideraciones sobre la equidad sanitaria

Consideraciones sobre la equidad sanitaria

Desigualdades

Necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN)

Necesidades sanitarias sociales (Health Related Social Needs, HRSN)

Ley sin sorpresas (No Surpises Act)

Contáctenos