Biểu mẫu yêu cầu chi trả

Hầu hết các nhà cung cấp sẽ gửi hóa đơn trực tiếp cho Chương trình; tuy nhiên, nếu quý vị cần nộp một yêu cầu chi trả y tế cho Providence, hãy sử dụng các biểu mẫu sau:

Mẫu yêu cầu bồi thường y tế dành cho hội viên Medicare

• Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha | Tiếng Việt
• Mẫu chỉ định người đại diện CMS dành cho hội viên Medicare
  (Hội viên Medicare phải điền vào mẫu ủy quyền này khi có ai thay mặt họ nộp yêu cầu bồi hoàn cho hội viên)
• Mẫu Yêu Cầu Chi Trả Chi Phí Chăm Sóc Thay Thế

Lưu ý: đối với Sức khỏe tâm thần/Phụ thuộc thuốc, hãy sử dụng mẫu yêu cầu bồi thường y tế dành cho hội viên Medicare.

Mẫu bồi hoàn

• Mẫu bồi hoàn chi phí cấy ghép

Mẫu bồi hoàn OTC một số mặt hàng có thể không hiển thị là được đài thọ khi thanh toán. Nếu quý vị tin rằng một mặt hàng nhẽ ra nên được đài thọ và quý vị đã tự thanh toán cho những mặt hàng đó, vui lòng điền vào biểu mẫu bồi hoàn.

Mẫu bồi hoàn OTC:

• Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha | Tiếng Nga | Tiếng Việt 

Mẫu ủy quyền của thành viên

Cho phép các chương trình Providence Medicare Advantage Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba:

• Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha  | Tiếng Việt | Tiếng Nga | Tiếng Ả Rập | Tiếng Trung | Tiếng Somali
• Mẫu Phê Duyệt Trước cho bác sĩ và người ghi danh 

Mẫu quyền riêng tư

Yêu cầu quyền tiếp cận hồ sơ chương trình y tế của quý vị:

• Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha  | Tiếng Việt | Tiếng Nga | Tiếng Trung | Tiếng Ả Rập | Tiếng Somali

Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị:

• Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha  | Tiếng Việt | Tiếng Nga | Tiếng Trung | Tiếng Ả Rập | Tiếng Somali

Hạn chế quyền tiếp cận vào hồ sơ chương trình y tế của quý vị:

• Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha | Tiếng Việt | Tiếng Nga | Tiếng Trung | Tiếng Ả Rập | Tiếng Somali

Yêu cầu liên lạc bảo mật (California)

• Mẫu yêu cầu liên lạc bảo mật của California

Yêu cầu liên lạc bảo mật do nguy cơ gặp nguy hiểm:

Nếu quý vị cho rằng việc nhận thông tin liên lạc tại địa chỉ của mình có thể khiến quý vị gặp nguy hiểm, quý vị có quyền yêu cầu liên lạc bảo mật. Quý vị có thể đưa ra yêu cầu này bằng lời nói bằng cách gọi đến số điện thoại trên thẻ ID của quý vị.

Báo cáo việc tiết lộ thông tin:

Quý vị có quyền yêu cầu danh sách một số lần tiết lộ thông tin sức khỏe của quý vị do Providence Health Assurance thực hiện. Quý vị có thể đưa ra yêu cầu này bằng lời nói bằng cách gọi đến số điện thoại trên thẻ ID của quý vị.

Để đăng ký tham gia một Providence Medicare Advantage Plan khác, hãy làm theo các bước dưới đây:

 

1. In biểu mẫu thay đổi: 
   

   Các Hạt Clackamas, Multnomah, Washington, và Yamhill tại Oregon 2026

   • Tiếng Việt

   Các Hạt Hood River và Lane ở Oregon và hạt Clark ở Washington 2026 

   • Tiếng Việt

   Các hạt Benton, Franklin, Snohomish, Spokane và Walla Walla ở Washington 2026 

   • Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha

   Dual Plus (HMO D-SNP) 2026/ Các Hạt Clackamas, Multnomah và Washington tại Oregon

   • Tiếng Anh | Tiếng Tây Ban Nha | Tiếng Việt | Tiếng Nga | Tiếng Trung đơn giản | Tiếng Ả Rập | Tiếng Somali
   
   
2. Hoàn thành biểu mẫu.


3. Gửi thư đến Providence Medicare Advantage Plan theo địa chỉ:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plan
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • Hoặc gửi fax đến số 503-574-8607

Quý vị sẽ nhận được thông báo trong thư xác nhận đã tiếp nhận biểu mẫu thay đổi chương trình đã hoàn thành hoặc yêu cầu thêm thông tin nếu biểu mẫu chưa được điền đầy đủ.

Bộ phận Quản Lý Chăm Sóc của chúng tôi sẵn lòng và sẵn sàng hỗ trợ quý vị trong các vấn đề như chuyển đổi từ chương trình bảo hiểm y tế này sang chương trình bảo hiểm y tế khác, tìm kiếm và thiết lập với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thể chất hoặc hành vi mới, điều phối giữa các nhà cung cấp, v.v.

Truy cập trang chuyển đổi chăm sóc của chúng tôi để tìm hiểu thêm về tất cả những hỗ trợ mà đội ngũ của chúng tôi có thể cung cấp và cách bắt đầu.

Danh mục nhà cung cấp và nhà thuốc trực tuyến

Danh bạ trực tuyến của Delta Dental

Portland Metro Mở rộng – Các hạt Clackamas, Columbia (chỉ đối với nhóm), Hood River, Multnomah, Washington, và Yamhill; Hạt Clark, Wash. 
Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Extra + Rx, Flex Group Plan + Rx, Focus Medical, Prime + Rx, Reverence, Timber + Rx

• Tiếng Việt

Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) – Các hạt Clackamas, Multnomah và Washington tại Oregon

• Tiếng Anh & Tiếng Tây Ban Nha | Tiếng Việt | Tiếng Nga | Tiếng Trung Phổ thông | Tiếng Ả Rập | Tiếng Somali 

Hạt Orange, California
Sycamore + Rx

• Tiếng Anh và Tiếng Tây Ban Nha | Tiếng Việt

Đông Nam Washington (Benton (WA), Franklin, Spokane, Walla Walla)
Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx, Pine + Rx, Reverence

• Tiếng Anh và Tiếng Tây Ban Nha

Hạt Snohomish, Washington
Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx, Pine + Rx, Reverence

• Tiếng Anh và Tiếng Tây Ban Nha

South Central Oregon - Hạt Lane và nhóm chỉ ở các hạt Benton, Linn, Marion và Polk
Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Extra + Rx, Flex Group Plan + Rx, Focus Medical, Reverence, Timber + Rx

• Tiếng Việt

Miền Trung Oregon - Chỉ đối với nhóm tại các hạt Crook, Deschutes, Jefferson và Wheeler
Align Group Plan + Rx, Discover Group Plan + Rx, Explore Group Plan + Rx, Flex Group Plan + Rx

• Tiếng Việt

Delta Dental

• Oregon Tiếng Anh | Oregon Tiếng Tây Ban Nha
• Washington Tiếng Anh | Washington Tiếng Tây Ban Nha

Yêu cầu danh sách nhà cung cấp & nhà thuốc địa phương:

Nếu quý vị là hội viên hiện tại và muốn nhận danh sách nhà cung cấp qua đường bưu điện, vui lòng điền vào biểu mẫu dưới đây. Danh sách này bao gồm các nhà cung cấp và nhà thuốc nằm trong phạm vi 25 dặm tính từ nơi quý vị sống, vì vậy hãy đảm bảo cung cấp địa chỉ thực tế của quý vị để có độ chính xác cao nhất.

Hội viên sống ở khu vực nông thôn có thể được cung cấp danh sách các nhà cung cấp trong bán kính rộng hơn tính từ địa chỉ gửi thư của họ để đảm bảo có thông tin về nhà cung cấp và nhà thuốc gần nhất.

Yêu cầu danh sách nhà cung cấp và nhà thuốc địa phương năm 2026

Yêu cầu danh sách nhà cung cấp & nhà thuốc địa phương:

Nếu quý vị là hội viên tiềm năng hoặc hội viên hiện tại và muốn có một danh mục hoàn chỉnh bao gồm các nhà cung cấp và nhà thuốc tham gia cho toàn bộ khu vực chương trình ở Oregon, Washington và California, quý vị có thể điền vào mẫu dưới đây.

Yêu cầu danh mục nhà cung cấp & nhà thuốc địa phương đầy đủ 2026

Nếu quý vị có thắc mắc về danh sách nhà cung cấp địa phương, danh mục hoàn chỉnh hoặc danh mục trực tuyến, hãy liên hệ với bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng theo số 503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 TTY: 711, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3 và Thứ Hai - Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Mạng lưới nhà thuốc có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần.

Các biểu mẫu nhà thuốc:

• Mẫu quyết định bảo hiểm
• Biểu Mẫu Bồi Hoàn Hội Viên Trực Tiếp

Formulary (Danh mục thuốc):

Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc được phê duyệt của quý vị. Nhấp vào liên kết dưới đây để truy cập trang Nguồn lực Nhà thuốc của chúng tôi để truy cập cơ sở dữ liệu cho phép tìm kiếm và các tệp PDF của chúng tôi để tìm hiểu xem thuốc kê đơn của quý vị có được bảo hiểm trong chương trình của quý vị hay không

Danh mục thuốc

Không phải tất cả các quyền lợi đều có trong mọi chương trình. Vui lòng tham khảo Bản Giải Thích Quyền Lợi Bảo Hiểm (EOC) của quý vị để biết thêm thông tin.

Delta Dental of Oregon

Hầu hết các chương trình cung cấp các dịch vụ chăm sóc nha khoa dự phòng với giá $0, như kiểm tra, vệ sinh và chụp X-quang với quyền tiếp cận hàng ngàn nhà cung cấp. Tìm nha sĩ trong khu vực của quý vị.

Đối với các câu hỏi về quyền lợi nha khoa thông thường, vui lòng liên hệ bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng nha khoa của chúng tôi.

1-833-212-5036 (TTY: 711)
8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương) 7 ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3 
8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), Thứ Hai - Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9

Attn: Providence Medicare Advantage 
P.O. Box 40384 
Portland, OR 97240

Optum: One Pass

Với chương trình thể dục One Pass™, quý vị có thể sử dụng hơn 17,000 phòng tập thể dục, thay đổi địa điểm tập bất kỳ lúc nào và tham gia các lớp học trực tuyến trực tiếp tại nhà hoặc khi đang di chuyển.

youronepass.com
1-877-504-6830 (TTY: 711)
6 giờ sáng đến 7 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương) Thứ Hai – Thứ Sáu

TruHearing

Dành cho dịch vụ khách hàng về thính lực, bao gồm các quyền lợi đã được xác định trước.

TruHearing.com/how-it-works
1-855-205-6201 (TTY: 711)
5 giờ sáng đến 6 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9
5 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3 
7 ngày một tuần

Dịch Vụ Tại Nhà

Liên hệ Dịch Vụ Tại Nhà để được hỗ trợ về Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (DME) và các vật tư liên quan.

Home Medical Equipment
1-800-762-1253
8 giờ sáng đến 5 giờ chiều
Thứ Hai – Thứ Sáu

Carelon Medical Benefits Management (Chẩn Đoán Hình Ảnh)

Liên hệ Carelon để được hỗ trợ dịch vụ khách hàng về chẩn đoán hình ảnh, bao gồm yêu cầu bồi thường và các quyền lợi đã được xác định trước.

carelon.com 
1-800-920-1250 (TTY: 711)
8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương)
7 ngày một tuần

Mom's Meals (Chương trình giao bữa ăn)

Sau khi quý vị xuất viện, Mom’s Meals® sẽ giao trực tiếp các bữa ăn chế biến sẵn, chỉ cần hâm nóng đến nhà quý vị (áp dụng cho hầu hết các chương trình).

Liên hệ Dịch Vụ Khách Hàng của Providence
503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY 711)
8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3 
8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), Thứ Hai - Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9

Đường Dây Tư Vấn Y Tá

Đường Dây Tư Vấn Y Tá hoạt động 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Y tá đã đăng ký hành nghề sẽ giúp quý vị xác định bước tiếp theo, từ việc dùng thuốc giảm đau đến việc đến cơ sở chăm sóc khẩn cấp.

Oregon & Washington
503-574-6520 hoặc 1-800-700-0481
24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần

California
1-800-809-3555
24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần

Connect America - Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân (PERS)

Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân (PERS) cung cấp cho quý vị quyền tiếp cận hỗ trợ 24/7 trong trường hợp khẩn cấp. Vui lòng gọi số dưới đây để đăng ký.

1-877-909-4882 
8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Miền Đông), Thứ Hai - Thứ Sáu. 

Mặt hàng không kê đơn (OTC)

Một số chương trình Medicare Advantage của chúng tôi có bao gồm khoản tiền để chi tiêu cho các mặt hàng không kê đơn. Tìm hiểu thêm.

Nhận bản sao danh mục hoặc kích hoạt thẻ của quý vị
Truy cập MyBenefitsCenter.com để xem số dư của quý vị

ConveyBenefits.com
1-855-858-5937
5 giờ sáng - 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương)
Thứ Hai - Thứ Sáu 

Quit for Life – Chương trình cai thuốc lá

Chúng tôi bao trả chương trình qua điện thoại “Quit for Life”, bao gồm các vật dụng của chương trình như liệu pháp thay thế nicotine.

quitnow.net
1-866-784-8454 
8 giờ sáng đến 5 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương)
Thứ Hai - Thứ Sáu

Kaizen Health - Dịch vụ vận chuyển phi y tế

Là hội viên D-SNP, quý vị có thể yêu cầu dịch vụ vận chuyển phi y tế.*

1-844-556-3730
5 giờ sáng đến 6 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương), Thứ Hai – Thứ Sáu
7 giờ sáng đến 5 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương), Thứ Bảy
Hoạt động cả vào ngày lễ

*Quyền lợi này là một phần của chương trình bổ sung đặc biệt dành cho người mắc bệnh mạn tính. Hội viên mắc bệnh tiểu đường, tình trạng sức khỏe tâm thần mạn tính và gây suy giảm chức năng, rối loạn tim mạch, bệnh phổi mạn tính, rối loạn thần kinh và các tình trạng đủ điều kiện khác (không liệt kê) có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi này. Việc đủ điều kiện hưởng quyền lợi này không được đảm bảo chỉ dựa trên tình trạng bệnh của quý vị. Tất cả các yêu cầu đủ điều kiện áp dụng phải được đáp ứng trước khi quyền lợi được cung cấp. Để biết thêm chi tiết, vui lòng liên hệ chúng tôi theo số 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương), Thứ Hai – Thứ Sáu.