Formularios para miembros

Solicite acceso a los registros de su plan de salud para afiliados a:

• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), inglés (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), árabe (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), chino (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), ruso (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), somalí (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), español (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), vietnamita (PDF)

Realice cambios en sus registros de su plan de salud para miembros de:

• Formulario de cambio de registros, inglés (PDF)
• Formulario de cambio de registros, árabe (PDF)
• Formulario de cambio de registros, chino (PDF)
• Formulario de cambio de registros, ruso (PDF) 
• Formulario de cambio de registros, somalí (PDF) 
• Formulario de cambio de registros, español (PDF) 
• Formulario de cambio de registros, vietnamita (PDF)

Limite el acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:

• Formulario para limitar el acceso a los registros, inglés (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, árabe (PDF) 
• Formulario para limitar el acceso a los registros, chino (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, ruso (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, somalí (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, español (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, vietnamita (PDF)

Permita que Providence Health Assurance comparta su información médica protegida con un tercero para afiliados a:

• Formulario de autorización de afiliado, inglés (PDF)
• Formulario de autorización de afiliado, árabe (PDF)
• Formulario de autorización de afiliado, chino (PDF)
• Formulario de autorización de afiliado, ruso (PDF) 
• Formulario de autorización de afiliado, somalí (PDF)
• Formulario de autorización de afiliado, español (PDF)
• Formulario de autorización de afiliado, vietnamita (PDF)
• Resumen de métricas de autorización previa de Medicaid, 2025 (PDF)

Solicitud de comunicaciones confidenciales en caso de peligro:

Si considera que recibir comunicaciones en su dirección podría ponerlo en peligro, tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su tarjeta de identidad.

Informe de divulgaciones:

Tiene derecho a solicitar una lista de determinadas divulgaciones de su información médica realizadas por Providence Health Assurance. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su tarjeta de identidad.