Formularios para miembros

Solicite acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:

• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), inglés (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), árabe (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), chino (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), ruso (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), somalí (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), español (PDF)
• Acceda a su formulario de información médica protegida (PHI), vietnamita (PDF)

Realice cambios en sus registros de su plan de salud para miembros de:

• Formulario de cambio de registros, inglés (PDF)
• Formulario de cambio de registros, árabe (PDF)
• Formulario de cambio de registros, chino (PDF)
• Formulario de cambio de registros, ruso (PDF) 
• Formulario de cambio de registros, somalí (PDF) 
• Formulario de cambio de registros, español (PDF) 
• Formulario de cambio de registros, vietnamita (PDF)

Limite el acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:

• Formulario para limitar el acceso a los registros, inglés (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, árabe (PDF) 
• Formulario para limitar el acceso a los registros, chino (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, ruso (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, somalí (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, español (PDF)
• Formulario para limitar el acceso a los registros, vietnamita (PDF)

Permita que Providence Health Assurance comparta su información médica protegida con un tercero para miembros de:

• Formulario de autorización para afiliados, inglés (PDF)
• Formulario de autorización para afiliados, árabe (PDF) (próximamente)
• Formulario de autorización para afiliados, chino (PDF) (próximamente)
• Formulario de autorización para afiliados, ruso (PDF) (próximamente)
• Formulario de autorización para afiliados, somalí (PDF) (próximamente)
• Formulario de autorización para afiliados, español (PDF) (próximamente)
• Formulario de autorización para afiliados, vietnamita (PDF) (próximamente)

Solicitud de comunicación confidencial por situación de riesgo:

Si cree que recibir comunicaciones en su domicilio podría ponerle en peligro, tiene derecho a solicitar una comunicación confidencial. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.

Contabilización de las divulgaciones:

Tiene derecho a solicitar una lista de ciertas divulgaciones de su información médica realizadas por Providence Health Assurance. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.