Formularios para miembros

Solicite acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:

• Providence Health Assurance - Inglés (PDF)
• Providence Health Assurance - Árabe (PDF)
• Providence Health Assurance - Chino (PDF)
• Providence Health Assurance - Ruso (PDF)
• Providence Health Assurance - Somalí (PDF)
• Providence Health Assurance - Español (PDF)
• Providence Health Assurance - Vietnamita (PDF)

Realice cambios en sus registros de su plan de salud para miembros de:

• Providence Health Assurance - Inglés (PDF)
• Providence Health Assurance - Árabe (PDF)
• Providence Health Assurance - Chino (PDF)
• Providence Health Assurance - Ruso (PDF) 
• Providence Health Assurance - Somalí (PDF) 
• Providence Health Assurance - Español (PDF) 
• Providence Health Assurance - Vietnamita (PDF)

Limite el acceso a los registros de su plan de salud para miembros de:

• Providence Health Assurance - Inglés (PDF)
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• Providence Health Assurance - Ruso (PDF)
• Providence Health Assurance - Somalí (PDF)
• Providence Health Assurance - Español (PDF)
• Providence Health Assurance - Vietnamita (PDF)

Permita que Providence Health Assurance comparta su información médica protegida con un tercero para miembros de:

• Providence Health Assurance (PDF)

Solicitud de comunicación confidencial por situación de riesgo:

Si cree que recibir comunicaciones en su dirección podría ponerle en peligro, tiene derecho a solicitar una comunicación confidencial. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.

Contabilización de las divulgaciones:

Tiene derecho a solicitar una lista de ciertas divulgaciones de su información médica realizadas por Providence Health Assurance. Puede realizar esta solicitud verbalmente llamando al número que figura en su documento de identidad.