Medicare 会员表格、文件和目录

  • 索赔、账单和报销表格

    索赔表

    大多数提供商直接向相应计划收费；但是，如果您必须向 Providence 提交医疗报销，请使用以下表格：


    Medicare 会员医疗报销表 (PDF)


    注意：对于心理健康/化学药品依赖，请使用 Medicare 会员医疗报销表。


    报销表


    OTC 报销表 有些药品可能在结账时未显示为承保范围内。如果您认为某件药品应受保，并且您自己支付了相应费用，请填写报销表。


    OTC 报销表

  • 会员授权和隐私表格

    会员授权表


    允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您受保护的健康信息：


    隐私表格


    申请访问您的健康计划记录：


    更改您的健康计划记录：


    限制访问您的健康计划记录：


    保密通信请求（加州）


    危险情况下请求保密通信：

    如果您认为在您的地址接收通信可能会让您处于危险之中，您有权要求保密通信。您可以通过拨打 ID 卡上的号码，口头提出保密通信请求。


    披露信息：

    您有权要求 Providence Health Assurance 提供一份关于您的健康信息披露情况的清单。您可以通过拨打 ID 卡上的号码，口头提出保密通信请求。

  • 2025 年计划变更表

    若要投保另一个 Providence Medicare Advantage Plan，请按以下步骤操作：

     

    1. 打印更改表格：

      2025 年俄勒冈州克拉克马斯、莫尔特诺马、华盛顿和扬希尔县

      2025 年俄勒冈州哥伦比亚县、克鲁克县、德舒特斯县、胡德里弗县、杰斐逊县、莱恩县、马里恩县、波尔克县、惠勒县以及华盛顿州克拉克县

      2025 华盛顿州本顿县、富兰克林县、斯诺霍米什县、斯波坎县和沃拉沃拉县 

      2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 

    2. 填写表格。

    3. 发送邮件至 Providence Medicare Advantage Plan：


    您将收到一份邮件通知，确认已收到填写完整的计划变更表，如果表格不完整，则会要求您提供补充信息。

  • 2026 年计划变更表

    若要投保另一个 Providence Medicare Advantage Plan，请按以下步骤操作：

     

    1. 打印更改表格：

      2026 年俄勒冈州克拉克马斯、莫尔特诺马、华盛顿和扬希尔县

      2026 年俄勒冈州胡德里弗县和莱恩县以及华盛顿州克拉克县 

      2026 华盛顿州本顿县、富兰克林县、斯诺霍米什县、斯波坎县和沃拉沃拉县 

      2026 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县

    2. 填写表格。

    3. 发送邮件至 Providence Medicare Advantage Plan：


    您将收到一份邮件通知，确认已收到填写完整的计划变更表，如果表格不完整，则会要求您提供补充信息。

  • 护理过渡

    我们的护理管理团队随时准备为您提供过渡帮助，例如从一个健康计划过渡到另一个计划、寻找并确定新的身体或行为健康提供商、在提供商之间进行协调等。


    前往我们的护理过渡页面，了解我们团队可以提供的所有支持以及如何开始。

  • 2025 年服务提供商和药房目录

    在线服务提供商和药房目录

    在线 Delta Dental 目录


    波特兰大都会区扩展地区（俄勒冈州克拉克马斯县、哥伦比亚县、胡德里弗县、莫尔特诺马县、华盛顿县和扬希尔县；华盛顿州克拉克县）
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Bridge + Rx (HMO-POS)、Choice + Rx (HMO-POS)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Extra + Rx (HMO)、Flex Group Plan + Rx (HMO-POS)、Focus Medical (HMO)、Prime + Rx (HMO)、Reverence (HMO-POS)、Timber + Rx (HMO)


    俄勒冈州中部（克鲁克县、德舒特斯县、杰斐逊县和惠勒县）
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Bridge + Rx (HMO-POS)、Choice + Rx (HMO-POS)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Extra + Rx (HMO)、Flex Group Plan + Rx (HMO-POS)、Focus Medical (HMO)、Reverence (HMO-POS)、Timber + Rx (HMO)


    俄勒冈州中南部（本顿县、莱恩县、林恩县、马里恩县和波尔克县）
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Bridge + Rx (HMO-POS)、Choice + Rx (HMO-POS)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Extra + Rx (HMO)、Flex Group Plan + Rx (HMO-POS)、Focus Medical (HMO)、Reverence (HMO-POS)、Timber + Rx (HMO)


    加利福尼亚州橙县
    包括计划：Sycamore + Rx (HMO)


    华盛顿州东南部（本顿县、富兰克林县、斯波坎县和沃拉沃拉县）
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Cottonwood + Rx (HMO-POS)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + (HMO-POS)、Flex Group Plan + Rx (HMO-POS)、Pine + Rx (HMO)、Reverence (HMO-POS)


    华盛顿州斯诺霍米什县
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Cottonwood + Rx (HMO-POS)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Flex Group Plan + (HMO-POS)、Pine + Rx (HMO)、Reverence (HMO-POS)


    Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) 俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Cottonwood + Rx (HMO-POS)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Flex Group Plan + (HMO-POS)、Pine + Rx (HMO)、Reverence (HMO-POS)



    申请服务提供商和药房列表：

    如果您是现有会员，并希望收到邮寄给您的服务提供者列表，请填写下表。此列表包含距您居住地 25 英里范围内的服务提供者和药房，因此请务必提供实际地址以获得最佳精确性。


    对于居住在农村地区的会员，可能会向其提供一份邮寄地址半径较大范围内的服务提供者列表，以确保包含最近的服务提供者和药房信息。


    申请当地 2025 年服务提供商和药房列表 


    申请完整的服务提供商和药房目录：

    如果您是潜在会员或现有会员，并希望获得包含俄勒冈州、华盛顿州和加利福尼亚州整个计划区域内合作提供商和药房的完整目录，请填写下方表格。


    申请完整的 2025 年服务提供商和药房目录 


    如果您对本地服务提供商列表、完整目录或在线目录有任何疑问，可拨打 503-574-8000 或 1-800-603-2340（TTY：711）联系客户服务部， 服务时间为 10 月 1 日至次年 3 月 31 日周一至周日和 4 月 1 日至 9 月 30 日周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。


    药房网络可能随时变更。您将在必要时收到通知。

  • 2026 年服务提供商和药房目录

    在线服务提供商和药房目录

    在线 Delta Dental 目录


    波特兰大都会区扩展地区（俄勒冈州克拉克马斯县、哥伦比亚县、胡德里弗县、莫尔特诺马县、华盛顿县和扬希尔县；华盛顿州克拉克县）（即将发布）
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Extra + Rx (HMO)、Flex Group Plan + Rx (HMO-POS)、Focus Medical (HMO)、Prime + Rx (HMO)、Reverence (HMO-POS)、Timber + Rx (HMO)

    • 英语

    俄勒冈州中南部（莱恩县）（即将发布）  
     计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Extra + Rx (HMO)、Flex Group Plan + Rx (HMO-POS)、Focus Medical (HMO)、Reverence (HMO-POS)、Timber + Rx (HMO)

    • 英语

    加利福尼亚州橙县（即将发布）
    包括计划：Sycamore + Rx (HMO)

    • 英语和西班牙语 | 越南语

    华盛顿州东南部（本顿县、富兰克林县、斯波坎县和沃拉沃拉县）（即将发布）
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + (HMO-POS)、Flex Group Plan + Rx (HMO-POS)、Pine + Rx (HMO)、Reverence (HMO-POS)

    • 英语和西班牙语

    华盛顿州斯诺霍米什县（即将发布）
     计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Flex Group Plan + (HMO-POS)、Pine + Rx (HMO)、Reverence (HMO-POS)

    • 英语和西班牙语

    Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) - 俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县（即将发布）
    计划包括：Align Group Plan + Rx (HMO)、Discover Group Plan + Rx (HMO-POS)、Explore Group Plan + Rx (HMO-POS)、Flex Group Plan + (HMO-POS)、Pine + Rx (HMO)、Reverence (HMO-POS)

    • 英语和西班牙语 | 越南语 | 俄语 | 简体中文 | 阿拉伯语 | 索马里语

    • Delta Dental（即将发布）
       俄勒冈州英语 | 俄勒冈州西班牙语
      华盛顿州英语 | 华盛顿州西班牙语

    申请服务提供商和药房列表：

    如果您是现有会员，并希望收到邮寄给您的服务提供者列表，请填写下表。此列表包含距您居住地 25 英里范围内的服务提供者和药房，因此请务必提供实际地址以获得最佳精确性。


    对于居住在农村地区的会员，可能会向其提供一份邮寄地址半径较大范围内的服务提供者列表，以确保包含最近的服务提供者和药房信息。


    申请当地 2026 年服务提供商和药房列表 


    申请完整的服务提供商和药房目录：

    如果您是潜在会员或现有会员，并希望获得包含俄勒冈州、华盛顿州和加利福尼亚州整个计划区域内合作提供商和药房的完整目录，请填写下方表格。


    申请完整的 2026 年服务提供商和药房目录 


    如果您对本地服务提供商列表、完整目录或在线目录有任何疑问，可拨打 503-574-8000 或 1-800-603-2340（TTY：711）联系客户服务部， 服务时间为 10 月 1 日至次年 3 月 31 日周一至周日和 4 月 1 日至 9 月 30 日周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。


    药房网络可能随时变更。您将在必要时收到通知。

  • 药房表格和药物表格

    药房表格：


    Formulary（处方集）：

    处方是您的批准药物清单。点击下面的链接访问我们的药房资源页面，然后访问我们的可搜索数据库和 PDF，了解您的处方药是否在计划的承保范围内


    处方集

  • 合作伙伴联系人目录

    Delta Dental of Oregon

    大多数计划提供免费的预防性牙科服务，如检查、洗牙和 X 光，并有数千家服务提供商可提供服务。查找您附近的牙医。


    如有常规牙科福利问题，请联系我们的牙科客户服务团队。


    联系电话：1-833-212-5036（TTY：711）
    ，服务时间为 10 月 1 日至次年 3 月 31 日周一至周日和 4 月 1 日
    至 9 月 30 日周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）


    收件人：Providence Medicare Advantage
    P.O. Box 40384
    Portland, OR 97240



    Optum：One Pass

    有了 One Pass™ 健身计划，您可以访问 17,000 多个健身房，随时更改健身地点，并在家中或旅途中参加实时虚拟课程。


    youronepass.com
    1-877-504-6830（TTY：711）周一至周五上午
    6 点至下午 7 点（太平洋时间）



    TruHearing

    用于听力客户服务，包括预先确定的福利。


    TruHearing.com/how-it-works
    1-855-205-6201（TTY：711）
    4 月 1 日至9 月 30 日上午 5 点至下午 6 点
    ，10 月 1 日至次年 3 月 31 日上午 5 点至下午 8 点
    每周 7 天



    健康和保健课程

    从悲伤支持到体重和疼痛管理，我们提供的许多课程能够提升您的生活品质并扩展您的视野。 


    健康和保健课程
    1-800-562-8964（TTY：711）上午
    8:30 至下午 5 点（太平洋时间）
    周一至周五


    请联系客户服务部确认福利是否包含在您的计划中。联系电话：
    1-503-574-8000 或 1-800-603-2340（TTY：711），服务时间为 10 月 1 日至次年 3 月 31 日周一至周日
    和
    4 月 1 日至 9 月 30 日周一至周五上午8 点至下午 8 点（太平洋时间） 



    家庭服务部

    如需咨询耐用医疗设备 (DME) 和相关耗材，请联系家庭服务部。


    家庭医疗设备
    1-800-762-1253
    周一至周五
    上午 8 点至下午 5 点



    Carelon 医疗福利管理（成像）

    联系 Carelon 获取成像客户服务，包括成像声明和预定福利。


    carelon.com
    1-800-920-1250（TTY：711）
    上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）
    每周 7 天



    Mom's Meals（妈妈的餐食计划）

    当会员出院后，Mom's Meals® 会将即食餐直接送到您的家中（适用于大多数计划）。


    可致电
    503-574-8000 或 1-800-603-2340（TTY：711）联系 Providence 客户服务部，服务时间：10 月 1 日至次年 3 月 31 日周一至周日
    和 4 月 1 日至 9 月 30 日周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）



    护士咨询热线

    护士咨询热线全天候提供服务。注册护士将帮助您确定后续步骤，覆盖服用止痛药到访问急诊室的流程。


    俄勒冈州和华盛顿州
    503-574-6520 或 1-800-700-0481
    ，全天候服务


    加利福尼亚州
    1-800-809-3555
    ，全天候服务



    Connect America - 个人应急响应系统 (PERS)

    个人应急响应系统 (PERS) 可让您在遇到紧急情况时随时获得帮助。请拨打以下电话号码注册。


    联系电话 1-877-909-4882
    ，服务时间为周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（东部时间）。 



    非处方药 (OTC)

    我们的某些 Medicare Advantage 计划都包含用于购买非处方药的资金。了解更多


    获取目录副本或激活您的卡片
    访问 MyBenefitsCenter.com 查看您的余额


    ConveyBenefits.com
    1-855-858-5937
    上午 5 点至下午 8 点（太平洋时间）
    周一至周五 



    Quit for Life - 戒烟

    我们涵盖“Quit for Life”电话计划，包括尼古丁替代疗法等计划用品。


    quitnow.net
    ，联系电话 1-866-784-8454 
    ，服务时间为上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）
    周一至周五



    Kaizen Health - 非医疗运输

    作为 D-SNP 成员，申请非医疗运输服务。*


    联系电话 1-844-556-3730
    ，服务时间为周一至周五上午 5 点至下午 6 点，
    周六上午 7 点至下午 5 点（太平洋时间）
    在节假日期间开放


    * 该福利是慢性患者特殊补充计划的一部分。患有糖尿病、慢性和残疾心理健康状况、心血管疾病、慢性肺部疾病、神经系统疾病和其他未列出的符合资格病症的会员可能有资格获得此福利。无法仅根据您的状况保证您有资格获得此福利。在提供福利之前，必须满足所有适用的资格要求。如需详细信息，请于周一至周五上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）致电 1-833-949-0263（TTY：711）。

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2026 年 Providence Medicare Advantage Plan 的承保证书和年度变更通知文件

  • 适用于通过团体或雇主专属计划投保的会员

    要查看 2026 年 Providence Medicare Advantage Plan 的《承保证明》(EOC) 或福利摘要 (SB)，请登录您的 myProvidence 账户。


    您还可以申请将 EOC 纸质版邮寄到您家。

  • Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
    • Dual Plus（HMO D-SNP）承保证明 (PDF)（即将发布） 
    • Dual Plus（HMO-D-SNP）承保证明 - 西班牙语 (PDF)（即将发布）
    • Dual Plus（HMO-D-SNP）承保证明 - 越南语 (PDF)（即将发布）
    • Dual Plus（HMO-D-SNP）承保证明 - 俄语 (PDF)（即将发布）
    • Dual Plus（HMO D-SNP）年度变更通知 (PDF)（即将发布） 
    • Dual Plus（HMO D-SNP）年度变更通知 - 西班牙语 (PDF)（即将发布） 
    • Dual Plus（HMO D-SNP）年度变更通知 - 越南语 (PDF)（即将发布）
    • Dual Plus（HMO D-SNP）年度变更通知 - 俄语 (PDF)（即将发布）
  • Providence Medicare Extra + Rx (HMO)
    • Pine + Rx (HMO) 承保证明 (PDF)（即将发布） 
    • Extra + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)（即将发布）
  • Providence Medicare Focus Medical (HMO)
    • Focus Medical (HMO) 承保证明 (PDF)（即将发布）
    • Focus Medical (HMO) 年度变更通知 (PDF)（即将发布）
  • Providence Medicare Pine + Rx (HMO)
    • Pine + Rx (HMO) 承保证明 (PDF)（即将发布）
    • Pine + Rx (HMO) 承保证明 — 西班牙语 (PDF)（即将发布）
    • Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)（即将发布）
    • Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 — 西班牙语 (PDF)（即将发布）
  • Providence Medicare 主保险 + Rx（HMO）
    • Prime + Rx (HMO) 承保证明 (PDF)（即将发布）
    • Prime + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)（即将发布）
  • Providence Medicare Reverence (HMO-POS)
    • Reverence (HMO-POS) 承保证明 (PDF)（即将发布）
    • Reverence (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF)（即将发布）
  • Providence Medicare Sycamore +  Rx (HMO)
    • Sycamore + Rx (HMO) 承保证明 (PDF)（即将发布）
    • Sycamore + Rx (HMO) 承保证明 - 西班牙语 (PDF)（即将发布）
    • Sycamore + Rx (HMO) 承保证明 - 越南语 (PDF)（即将发布）
    • Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 (PDF)（即将发布）
    • Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 - 西班牙语 (PDF)（即将发布）
    • Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 - 越南语 (PDF)（即将发布）
  • Providence Medicare Timber + Rx (HMO)
    • Timber + Rx (HMO) 承保证明 (PDF)（即将发布）
    • Timber + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)（即将发布）

2025 年 Providence Medicare Advantage Plan 的承保证书和年度变更通知文件

重要说明：


您可要求将纸质版 2026 年 EOC、2025 年 EOC、2026 年提供商与药房目录、2026 年提供商与药房目录和/或处方集邮寄到家。如果您有任何问题或需要帮助，请随时联系客户服务部。我们将竭诚为您服务。


药房网络和处方集随时可能发生变化。您将在必要时收到通知。

网页最近更新时间：2025 年 10 月 1 日

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