大多数提供商直接向相应计划收费；但是，如果您必须向 Providence 提交医疗报销，请使用以下表格：

• Medicare 会员医疗索赔表格 (PDF)
• Medicare 会员医疗索赔表 - 西班牙语 (PDF)
• Medicare 会员医疗索赔表 - 越南语 (PDF)
• Medicare 会员 CMS 代表委任表格 (PDF)
  （当由其他人代表 Medicare 会员提交会员报销申请时，该会员必须填写此授权表格）
• 对于心理健康/化学药品依赖，请使用 Medicare 会员的医疗索赔表格。

• 健康教育报销表格 (PDF)

• 允许普罗维登斯Medicare Advantage计划与第三方共享您的受保护健康信息 (PDF) - 2024年4月26日更新
• 允许普罗维登斯Medicare Advantage计划与第三方共享您受保护的健康信息 - 西班牙语 (PDF) - 4/26/2024更新
• 允许普罗维登斯Medicare Advantage计划与第三方共享您受保护的健康信息 - 越南语 (PDF) - 4/26/2024更新
• 医生和投保人事先授权表 (PDF)

• 覆盖范围确定表（PDF）- 更新于2023年1月9日
• 会员直接报销表(PDF) 

申请访问您的健康计划记录：

• 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
• 申请访问您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
• 申请访问您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)

更改您的健康计划记录：

• 更改您的健康计划记录 (PDF)
• 更改您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
• 更改您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)

限制访问您的健康计划记录：

• 限制访问您的健康计划记录 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
• 限制访问您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)

保密通信请求 — 加州：

• 加州保密通信请求表 (PDF)

我们的护理管理团队随时准备为您提供过渡帮助，例如从一个健康计划过渡到另一个计划、寻找并确定新的身体或行为健康提供商、在提供商之间进行协调等。

前往我们的护理过渡页面，了解我们团队可以提供的所有支持以及如何开始。

• 移植旅费报销表 (PDF)

若要投保另一个普罗维登斯Medicare Advantage计划，请按以下步骤操作：

 

1. 打印变更表：
   
   • 2024俄勒冈州Clackamas县、Multnomah县、Washington县和Yamhill县 (PDF) - 10/1/2023更新
   • 2024俄勒冈州Columbia县、Crook县、Deschutes县、Hood River县、Jefferson县、Lane县、Marion县、Polk县和Wheeler县，以及华盛顿州的Clark县 (PDF) - 10/1/2023更新
   • 2024华盛顿州Benton县、Franklin县、Snohomish县、Spokan县和Walla Walla县（PDF）- 10/1/2023更新
   • 2024 Dual Plus (HMO D-SNP)/ 俄勒冈州Clackamas县、Multnomah县和Washington县(PDF) - 10/1/2023更新


2. 填写表格。


3. 邮寄至普罗维登斯Medicare Advantage计划，地址为
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plans
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • 或传真至503-574-8607

您将收到一份邮件通知，确认收到填写完整的计划变更表，如果表格不完整，则会要求您提供补充信息。

有些商品可能在结账时未显示为已覆盖。如果您认为某件物品应受保，并且您自己支付了这些物品，请填写报销表格。 

OTC 报销表 (PDF) 
西班牙语 OTC 报销表 (PDF) 
越南语 OTC 报销表 (PDF) (PDF) 

要查看您的2024普罗维登斯Medicare Advantage计划的承保说明书 (EOC) 或权益摘要（SB），请登录您的myProvidence帐户。

您也可要求一份纸质版的EOC邮寄至您家中。

• Bridge + Rx (HMO-POS) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
• Bridge + Rx (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月1日更新

• Choice + Rx (HMO-POS) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
• Choice + Rx (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月1日更新 

• Cottonwood + Rx (HMO-POS)《承保证明》 (PDF) - 更新日期：10/11/2023
• Cottonwood + Rx (HMO-POS)《承保证明》- 西班牙语 (PDF) - 更新日期：10/30/2023
• Cottonwood + Rx (HMO-POS)《年度变更通知》 (PDF) - 更新日期：10/1/2023
• Cottonwood + Rx (HMO-POS)《年度变更通知》- 西班牙语 (PDF) - 更新日期：10/11/2023

• Dual Plus (HMO D-SNP) 承保证书 (PDFD) - 2023年11月3日更新
• Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月1日更新

• Extra + Rx (HMO) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
• Extra + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新

• Focus Medical (HMO) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
• Focus Medical (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新

• Pine + Rx (HMO) 承保证书 (PDF)- 2023年10月11日更新
• Pine + Rx (HMO) 承保证书 (PDF) - 2023年10月30日更新
• Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新
• Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新

• Prime + Rx (HMO) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
• Prime + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新

• Reverence (HMO-POS) 承保说明书 (PDF) - 11/27/2023更新
• Reverence (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) - 10/1/2023更新

• Sycamore + Rx (HMO) 承保说明书 (PDF) - 于10/11/2023更新
• Sycamore + Rx (HMO) 承保说明书 - 西班牙语 (PDF) - 10/30/2023更新
• Sycamore + Rx (HMO) 承保说明书 - 越南语 (PDF) - 10/30/2023更新
• Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 (PDF) - 10/11/2023更新
• Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 - 西班牙语 (PDF) - 10/11/2023更新
• Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 - 越南语 (PDF) - 10/11/2023更新

• Timber + Rx (HMO) 承保范围说明书 (PDF) — 更新时间 10/11/2023
• Timber + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) — 更新时间 10/20/2023