| In-network | |
|---|---|
| Cobertura de hospitalización1 | $0 de copago |
| Cobertura ambulatoria1 | $0 de copago por cirugía ambulatoria en un centro hospitalario |
| Centro de cirugía ambulatoria1 | $0 de copago por cirugía ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria |
| Visita del proveedor de atención primaria | $0 de copago |
| Visita a un especialista2 | $0 de copago |
| Medicina preventiva | $0 copay |
| Atención de emergencias | $150 de copago Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de emergencia. |
| Servicios urgentes | $0 de copago |
Plan Details
Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
Overview
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Monthly Premium |
$0 |
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Annual Deductible |
$0 |
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Maximum Out-of-Pocket |
$400 In-network |
Beneficios adicionales
Cobertura de fármacos con receta
$350 cada 6 meses para servicios dentales
Exámenes de la vista a $0
Copagos por audífonos + exámenes a $0
Suscripción al gimnasio
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreRed de proveedores
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkFormulario
Search the online formularyImportant information about this plan
This plan is available in Orange County in California.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Nota importante sobre estas ventajas
Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que Original Medicare presta, además de algunos extras por ser miembros de Providence Medicare Advantage Plans.
Resumen de beneficios
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Benefits
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, IRM, ecografías, TC) $0 de copago Servicios de radiología terapéutica $50 de copago Radiografías ambulatorias $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico $0 de copago Servicios de laboratorio $0 de copago -
Hearing Services
In-network Cobertura de Medicare2 $0 de copago Examen de rutina $0 de copago Audífonos $499 de copago por audífono - Standard
$699 de copago por audífono - Advanced
$999 de copago por audífono - Premium -
Dental Services
In-network Cobertura de Medicare2 $0 de copago Tarjeta odontológica Flex $350 every 6 months for any dental services of your choosing -
Vision Services
In-network Cobertura de Medicare2 $0 de copago
$0 de copago para examen de glaucomaExamen de rutina No hay coaseguro ni copago para un examen oftalmológico de rutina (incluida refracción) por año calendario Anteojos cubiertos por Medicare $0 de copago por un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas -
Mental Health Services1
In-network Hospitalización $0 de copago Visita ambulatoria de tratamiento individual y de grupo $0 de copago -
Skilled Nursing Facility1
In-network Centro de enfermería cualificado $0 de copago para los días 1-20
$100 de copago cada día por los días 21-100 -
Physical Therapy1
In-network Fisioterapia $0 de copago -
Ambulance1
In-network Ambulancias $100 de copago -
Medicare Part B Drugs1
In-network Fármacos de la Parte B de Medicare 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Atención alternativa1
Dentro de la red Atención alternativa (servicios de quiropráctica, acupuntura y naturopatía) Quiropraxia o acupuntura cubierta por Medicare: $0 de copago con autorización previa -
Meal Delivery Program
In-network Programa de entrega de comidas
(solo después del alta)$0 de copago por 2 comidas por día durante 14 días, después de una hospitalización que califique como internación -
Over-the-Counter Items
In-network Artículos de venta libre Not covered -
Personal Emergency Response System
In-network Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) Sin cobertura -
Programa de actividad física
Dentro de la red Programa de bienestar $0 de copago por membresías mensuales en un gimnasio con clubes de fitness participantes -
Wig
In-network Peluca No hay coaseguro ni copago por una peluca debido a la pérdida de cabello por quimioterapia.
1Los servicios pueden requerir autorización previa.
2Los servicios pueden requerir una derivación de su médico.
2Los servicios pueden requerir una derivación de su médico.
Fármacos con receta
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Prescription Drug Deductible
Deducible anual
Dado que no hay deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.
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Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Nivel 1 (Genérico preferido) $0 de copago $0 de copago $0 de copago Nivel 2 (genérico) $0 de copago $0 de copago $0 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $40 de copago
($35 por insulina cubierta por la Parte D)$80 de copago
($70 por insulina cubierta por la Parte D)Minoristas preferidos $120 de copago
($105 de copago para insulina cubierta por la Parte D, $95 de copago para pedido por correo)Nivel 4 (fármaco no preferido) $100 de copago $200 de copago $300 de copago Nivel 5 (nivel de especialidad) 33 % del total Sin cobertura Sin cobertura -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Etapa 1: Esta etapa solo se aplica a los planes con una franquicia de la Parte D. Permanecerá en esta etapa hasta que haya cumplido con su franquicia de la Parte D para sus fármacos de Nivel 3, 4 y 5.
Etapa 2: Permanece en esta etapa hasta que los gastos asumidos por usted alcancen los $2000; luego pasa a la etapa 3.
Etapa 3: También conocida como cobertura catastrófica. En esta etapa, usted no paga nada por sus medicamentos cubiertos por la Parte D.
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Participating Pharmacies
Con miles de farmacias en todo el país, tenemos una farmacia cerca de su casa.
Explore nuestro directorio de proveedores y farmacias para buscar una farmacia participante en la red cerca de usted. Para obtener más información sobre nuestros formularios o sobre nuestra cobertura de fármacos con receta, haga clic aquí.
El sistema formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.
Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas - nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al servicio de atención al cliente para obtener más información.
Mensaje importante sobre lo que paga por la insulina: no pagará más de $35 o un coaseguro de 25 %, lo que sea más bajo, por un suministro mensual de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de reparto de costos en el que esté.
Página actualizada: 01/10/2025