Plan Details

Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)

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Overview

Monthly Premium

$0

Annual Deductible

$0

Maximum Out-of-Pocket

$400 In-network

其他福利
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处方药承保范围

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牙科服务每 6 个月为 350 美元

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视力检查为 0 美元

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助听器共付额 + 0 美元检查费

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健身房会员

Extra Help

Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.

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Important information about this plan

This plan is available in Orange County in California.

Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.



For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.

This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.

有关这些福利的重要说明

我们的计划会员享有原始 Medicare 承保的所有福利,另外,作为普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的会员。

福利概要

  • Benefits
    In-network
    住院承保1$0 共付额
    门诊医院承保:1$0 共付额,在医院内进行的门诊手术
    门诊手术中心1$0 共付额,门诊手术中心的门诊手术
    初级护理提供者拜访$0 共付额
    专科医生看诊2$0 共付额
    预防性护理$0 copay
    急救护理$150 共付额
    如果您在 24 小时内住院,无需支付急救护理共付额。
    紧急需要的服务$0 共付额
  • Diagnostic Services + Labs & Imaging1
    In-network
    诊断放射学服务(例如,MRI、超声、CT 扫描)$0 共付额
    放射治疗服务$50 共付额
    门诊 X 射线检查$0 共付额
    诊断测试和程序$0 共付额
    实验室服务$0 共付额
  • Hearing Services
    In-network
    Medicare 承保2$0 共付额
    常规检查$0 共付额
    助听器每台助听器的共付额为 499 美元 - 标准
    每台助听器的共付额为 699 美元 - 预付
    每台助听器的共付额为 999 美元 - 保费
  • Dental Services
    In-network
    Medicare 承保2$0 共付额
    Flex 牙科诊疗卡$350 every 6 months for any dental services of your choosing
  • Vision Services
    In-network
    Medicare 承保2$0 共付额
    $0 共付额,青光眼筛查
    常规检查每 日历年 进行一次常规视力检查(包括屈光检查),无需共同保险或共付额。
    Medicare 承保的眼镜$0 共付额,一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜
  • Mental Health Services1
    In-network
    住院治疗$0 共付额
    门诊个人和团体治疗访视$0 共付额
  • Skilled Nursing Facility1
    In-network
    专业护理机构1-20 天 $0 共付额
    $100 共付额,21-100 天每天
  • Physical Therapy1
    In-network
    物理疗法$0 共付额
  • Ambulance1
    In-network
    救护车$100 共付额
  • Medicare Part B Drugs1
    In-network
    Medicare B 部分药物0% - 20% of the total cost
    (Insulin cost share up to $35 per month)
  • 替代性护理 1
    网络内
    替代护理(脊椎推拿、针灸和自然疗法服务)Medicare 承保的脊柱推拿或针灸:0 美元共付额(有事先授权)
  • Meal Delivery Program
    In-network
    餐饮配送计划
    (仅限出院后)
    $0 共付额,14 天每天 2 餐,在符合条件住院治疗后
  • Over-the-Counter Items
    In-network
    非处方商品Not covered
  • Personal Emergency Response System
    In-network
    个人应急响应系统 (PERS)不承保
  • 健身计划
    网络内
    健康计划$0 共付额,在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍
  • Wig
    In-network
    假发因化疗导致脱发而购买一顶假发,无需共同保险或共付额。
1 服务可能需要事先授权
2 服务可能需要您的医生推荐。

处方药

  • Prescription Drug Deductible
    年度免赔额

    由于本计划没有免赔额,此付款阶段不适用于您。

  • Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    1 级(首选仿制药)$0 共付额$0 共付额$0 共付额
    2 级 ( 仿制药)$0 共付额
    $0 共付额
    $0 共付额
    3 级(首选品牌药)$40 共付额
    ($35 共付额,D 部分承保胰岛素)
    $80 共付额
    ($70 共付额,D 部分承保胰岛素)
    首选零售商 $120 共付额
    ($105 共付额,D 部分承保胰岛素,邮购订单 $95 共付额)
    第 4 级(非首选药物)$100 共付额$200 共付额$300 共付额
    第 5 级(特药层级)总额的 33%不承保不承保
  • Standard Retail Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    Tier 1 (Preferred Generic)$16 copay$32 copay$48 copay
    Tier 2 (Generic)$20 copay$40 copay$60 copay
    Tier 3 (Preferred Brand)$47 copay
    ($35 copay for Part D covered insulin)
    $94 copay
    ($70 copay for Part D covered insulin)
    $141 copay
    ($105 copay for Part D covered insulin)
    Tier 4 (Non-Preferred Drug)$100 copay$200 copay$300 copay
    Tier 5 (Specialty Tier)33% of totalNot coveredNot covered
  • Medicare Part D benefit stages

    第 1 阶段:此阶段仅适用于具有 D 部分免赔额的计划。您将保持在此阶段,直到达到 3 级、4 级和 5 级药物的 D 部分免赔额。


    第 2 阶段:您将保持在此阶段,直到自付费用达到 2,100 美元,然后进入第 3 阶段。


    第 3 阶段:也称为重大伤病承保。在此阶段,您无需支付承保 D 部分药物的费用。


  • Participating Pharmacies

    我们在全国范围内拥有数千家药房,您可以就近选择。



    请浏览我们的提供者和药房目录,搜索您附近的参与网络药房。如需进一步了解我们的处方药目录或我们的处方药保险,请单击此处



处方集和/或药房网络随时可能发生变化。您将在必要时收到通知。

关于疫苗费用的重要信息 - 本计划承保大部分 D 部分疫苗,您无需支付任何费用。有关详细信息,请联系客户服务部。

关于您支付多少胰岛素费用的重要信息 — 对于本计划所承保的每种胰岛素产品,您一个月药量的费用不会超过 35 美元或 25% 共同保险,无论其属于哪个成本分摊级别。
页面最近更新时间:2025/10/1

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