| In-network | |
|---|---|
| Страховое покрытие госпитализации1 | Доплата 0 долл. |
| Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1 | Доплата 0 долл. за амбулаторную хирургию в больничном учреждении |
| Центр амбулаторной хирургии1 | Доплата 0 долл. за амбулаторную хирургию в центре амбулаторной хирургии |
| Визит к лечащему врачу | Доплата 0 долл. |
| Визит к специалисту2 | Доплата 0 долл. |
| Профилактика | $0 copay |
| Экстренная помощь | Доплата 150 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за экстренную помощь не начисляется. |
| Срочное обслуживание | Доплата 0 долл. |
Plan Details
Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
Overview
|
Monthly Premium |
$0 |
|
Annual Deductible |
$0 |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$400 In-network |
Дополнительные пособия
Покрытие рецептурных препаратов
$350 каждые 6 месяцев на стоматологические услуги
Проверка зрения 0 долл.
Доплата за слуховые аппараты + $0 за осмотры
Абонемент в спортзал
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreСеть специалистов
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkФармакологический перечень
Search the online formularyImportant information about this plan
This plan is available in Orange County in California.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Важное примечание к этим пособиям
Участники нашего плана получают все пособия, предусмотренные планом Original Medicare, а также некоторые дополнительные льготы как участники планов Providence Medicare Advantage.
Краткое описание пособия
-
Benefits
-
Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.) Доплата 0 долл. Услуги терапевтической радиологии Доплата 50 долл. Амбулаторный рентген Доплата 0 долл. Диагностические тесты и процедуры Доплата 0 долл. Лабораторные услуги Доплата 0 долл. -
Hearing Services
In-network Покрытие Medicare2 Доплата 0 долл. Регулярный осмотр Доплата 0 долл. Слуховые аппараты Доплата $499 за слуховой аппарат — Standard
Доплата $699 за слуховой аппарат — Advanced
Доплата $999 за слуховой аппарат — Premium -
Dental Services
In-network Покрытие Medicare2 Доплата 0 долл. Стоматологическая карта Flex $350 every 6 months for any dental services of your choosing -
Vision Services
In-network Покрытие Medicare2 Доплата 0 долл.
Доплата 0 долл. за скрининг глаукомыРегулярный осмотр Оплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена Покрытие программой Medicare затрат на очки Доплата 0 долл. за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты -
Mental Health Services1
In-network Посещение стационара Доплата 0 долл. Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапии Доплата 0 долл. -
Skilled Nursing Facility1
In-network Учреждение квалифицированного сестринского ухода Доплата 0 долл. за дни 1–20
Доплата 100 долл. за каждый из дней 21–100 -
Physical Therapy1
In-network Физиотерапия Доплата 0 долл. -
Ambulance1
In-network Скорая помощь Доплата 100 долл. -
Medicare Part B Drugs1
In-network Medicare, часть В, медицинские препараты 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Альтернативная терапия1
Сетевые Альтернативное обслуживание (услуги натуропата, мануальной терапии, акупунктура) Услуги в области хиропрактики или акупунктуры, покрываемые Medicare: Доплата 0 долл. при наличии предварительного разрешения -
Meal Delivery Program
In-network Программа доставки еды
(только после выписки)Доплата 0 долл. за 2 приема пищи в день в течение 14 дней после удовлетворяющей требованиям стационарной госпитализации -
Over-the-Counter Items
In-network Товары, отпускаемые без рецепта: Not covered -
Personal Emergency Response System
In-network Персональная система экстренного реагирования (PERS) Покрытие не предусмотрено -
Фитнес-программа
Сетевые Программа Wellness Доплата 0 долл. за месячный абонемент в тренажерный зал в участвующих фитнес-клубах -
Wig
In-network Парик Оплата сострахования или доплата за один парик в связи с потерей волос в результате химиотерапии не предусмотрена. -
Part B Buydown
$10
1 Для получения услуг может понадобиться предварительное разрешение.
2 Для получения услуг может понадобиться направление от вашего врача.
2 Для получения услуг может понадобиться направление от вашего врача.
Рецептурные препараты
-
Prescription Drug Deductible
Ежегодная франшиза
Поскольку в этом плане нет франшизы, этот этап оплаты к вам не относится.
-
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Уровень 1 (предпочтительный дженерик) Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Уровень 2 (дженерик) Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Уровень 3 (предпочтительный бренд) Доплата 40 долл.
(доплата 35 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)Доплата 80 долл.
(доплата 70 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)Доплата 120 долл. в приоритетном розничном пункте
(Доплата 105 долл. за инсулин, покрываемый Частью D; доплата 95 долл. за почтовые заказы)Уровень 4 (непредпочтительный препарат) Доплата 100 долл. Доплата 200 долл. Доплата 300 долл. Уровень 5 (специальный) 33% от общей суммы Покрытие не предусмотрено Покрытие не предусмотрено -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Ступень 1. Эта ступень применима только к планам с франшизой по части D. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока не достигнете франшизы по части D для лекарственных препаратов уровня 3, 4 и 5.
Ступень 2. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока личные затраты не достигнут $2100, затем переходите на ступень 3.
Ступень 3. Также известна как Катастрофическое покрытие. На этой ступени вы ничего не платите за препараты, на которые распространяется действие Части D.
-
Participating Pharmacies
По всей стране их тысячи, поэтому мы найдем аптеку рядом с вашим домом.
Ознакомьтесь с нашим каталогом специалистов и аптечным справочником, чтобы найти ближайшую к вам аптеку-участника. Для получения дополнительной информации о наших рецептурных перечнях или о покрытии рецептурных препаратов нажмите здесь.
Рецептурный перечень и/или аптечная сеть могут изменяться в любое время. При необходимости вы получите уведомление.
Важное сообщение о том, сколько вы платите за вакцины: наш план покрывает большинство вакцин Части D бесплатно. Для получения дополнительной информации позвоните в службу поддержки клиентов.
Важное сообщение о том, сколько вы платите за инсулин: вы не заплатите больше $35 или 25% за месячный запас каждого препарата инсулина, покрываемого нашим планом, независимо от уровня участия в расходах.
Последнее обновление страницы: 01.10.2025