Plan Details

Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)

Зарегистрироваться сейчас

Overview

Monthly Premium

$0

Annual Deductible

$0

Maximum Out-of-Pocket

$400 In-network

Дополнительные пособия
Иконка зеленой галочки

Покрытие рецептурных препаратов

Иконка зеленой галочки

$350 каждые 6 месяцев на стоматологические услуги

Иконка зеленой галочки

Проверка зрения 0 долл.

Иконка зеленой галочки

Доплата за слуховые аппараты + $0 за осмотры

Иконка зеленой галочки

Абонемент в спортзал

Extra Help

Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.

Learn more

Сеть специалистов

Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.

Search the network

Фармакологический перечень

Search the online formulary

Important information about this plan

This plan is available in Orange County in California.

Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.



For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.

This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.

Важное примечание к этим пособиям

Участники нашего плана получают все пособия, предусмотренные планом Original Medicare, а также некоторые дополнительные льготы как участники планов Providence Medicare Advantage.

Краткое описание пособия

  • Benefits
    In-network
    Страховое покрытие госпитализации1Доплата 0 долл.
    Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1Доплата 0 долл. за амбулаторную хирургию в больничном учреждении
    Центр амбулаторной хирургии1Доплата 0 долл. за амбулаторную хирургию в центре амбулаторной хирургии
    Визит к лечащему врачуДоплата 0 долл.
    Визит к специалисту2Доплата 0 долл.
    Профилактика$0 copay
    Экстренная помощьДоплата 150 долл.
    Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за экстренную помощь не начисляется.
    Срочное обслуживаниеДоплата 0 долл.
  • Diagnostic Services + Labs & Imaging1
    In-network
    Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.)Доплата 0 долл.
    Услуги терапевтической радиологииДоплата 50 долл.
    Амбулаторный рентгенДоплата 0 долл.
    Диагностические тесты и процедурыДоплата 0 долл.
    Лабораторные услугиДоплата 0 долл.
  • Hearing Services
    In-network
    Покрытие Medicare2Доплата 0 долл.
    Регулярный осмотрДоплата 0 долл.
    Слуховые аппаратыДоплата $499 за слуховой аппарат — Standard
    Доплата $699 за слуховой аппарат — Advanced
    Доплата $999 за слуховой аппарат — Premium
  • Dental Services
    In-network
    Покрытие Medicare2Доплата 0 долл.
    Стоматологическая карта Flex$350 every 6 months for any dental services of your choosing
  • Vision Services
    In-network
    Покрытие Medicare2Доплата 0 долл.
    Доплата 0 долл. за скрининг глаукомы
    Регулярный осмотрОплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена
    Покрытие программой Medicare затрат на очкиДоплата 0 долл. за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты
  • Mental Health Services1
    In-network
    Посещение стационараДоплата 0 долл.
    Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапииДоплата 0 долл.
  • Skilled Nursing Facility1
    In-network
    Учреждение квалифицированного сестринского уходаДоплата 0 долл. за дни 1–20
    Доплата 100 долл. за каждый из дней 21–100
  • Physical Therapy1
    In-network
    ФизиотерапияДоплата 0 долл.
  • Ambulance1
    In-network
    Скорая помощьДоплата 100 долл.
  • Medicare Part B Drugs1
    In-network
    Medicare, часть В, медицинские препараты0% - 20% of the total cost
    (Insulin cost share up to $35 per month)
  • Альтернативная терапия1
    Сетевые
    Альтернативное обслуживание (услуги натуропата, мануальной терапии, акупунктура)Услуги в области хиропрактики или акупунктуры, покрываемые Medicare: Доплата 0 долл. при наличии предварительного разрешения
  • Meal Delivery Program
    In-network
    Программа доставки еды
    (только после выписки)
    Доплата 0 долл. за 2 приема пищи в день в течение 14 дней после удовлетворяющей требованиям стационарной госпитализации
  • Over-the-Counter Items
    In-network
    Товары, отпускаемые без рецепта:Not covered
  • Personal Emergency Response System
    In-network
    Персональная система экстренного реагирования (PERS)Покрытие не предусмотрено
  • Фитнес-программа
    Сетевые
    Программа WellnessДоплата 0 долл. за месячный абонемент в тренажерный зал в участвующих фитнес-клубах
  • Wig
    In-network
    ПарикОплата сострахования или доплата за один парик в связи с потерей волос в результате химиотерапии не предусмотрена.
1 Для получения услуг может понадобиться предварительное разрешение.
2 Для получения услуг может понадобиться направление от вашего врача.

Рецептурные препараты

  • Prescription Drug Deductible
    Ежегодная франшиза

    Поскольку в этом плане нет франшизы, этот этап оплаты к вам не относится.

  • Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    Уровень 1 (предпочтительный дженерик)Доплата 0 долл.Доплата 0 долл.Доплата 0 долл.
    Уровень 2 (дженерик)Доплата 0 долл.
    Доплата 0 долл.
    Доплата 0 долл.
    Уровень 3 (предпочтительный бренд)Доплата 40 долл.
    (доплата 35 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)
    Доплата 80 долл.
    (доплата 70 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)
    Доплата 120 долл. в приоритетном розничном пункте
    (Доплата 105 долл. за инсулин, покрываемый Частью D; доплата 95 долл. за почтовые заказы)
    Уровень 4 (непредпочтительный препарат)Доплата 100 долл.Доплата 200 долл.Доплата 300 долл.
    Уровень 5 (специальный)33% от общей суммыПокрытие не предусмотреноПокрытие не предусмотрено
  • Standard Retail Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    Tier 1 (Preferred Generic)$16 copay$32 copay$48 copay
    Tier 2 (Generic)$20 copay$40 copay$60 copay
    Tier 3 (Preferred Brand)$47 copay
    ($35 copay for Part D covered insulin)
    $94 copay
    ($70 copay for Part D covered insulin)
    $141 copay
    ($105 copay for Part D covered insulin)
    Tier 4 (Non-Preferred Drug)$100 copay$200 copay$300 copay
    Tier 5 (Specialty Tier)33% of totalNot coveredNot covered
  • Medicare Part D benefit stages

    Ступень 1. Эта ступень применима только к планам с франшизой по части D. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока не достигнете франшизы по части D для лекарственных препаратов уровня 3, 4 и 5.


    Ступень 2. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока личные затраты не достигнут $2100, затем переходите на ступень 3.


    Ступень 3. Также известна как Катастрофическое покрытие. На этой ступени вы ничего не платите за препараты, на которые распространяется действие Части D.


  • Participating Pharmacies

    По всей стране их тысячи, поэтому мы найдем аптеку рядом с вашим домом.



    Ознакомьтесь с нашим каталогом специалистов и аптечным справочником, чтобы найти ближайшую к вам аптеку-участника. Для получения дополнительной информации о наших рецептурных перечнях или о покрытии рецептурных препаратов нажмите здесь.



Рецептурный перечень и/или аптечная сеть могут изменяться в любое время. При необходимости вы получите уведомление.

Важное сообщение о том, сколько вы платите за вакцины: наш план покрывает большинство вакцин Части D бесплатно. Для получения дополнительной информации позвоните в службу поддержки клиентов.

Важное сообщение о том, сколько вы платите за инсулин: вы не заплатите больше $35 или 25% за месячный запас каждого препарата инсулина, покрываемого нашим планом, независимо от уровня участия в расходах.
Последнее обновление страницы: 01.10.2025

Погодите!

Вы покидаете сайт Providence Medicare Advantage Plans. Вы точно хотите это сделать?

Нет, я останусь Да, я ухожу