| In-network | |
|---|---|
| 입원환자 병원 보장 범위1 | $0 공동 부담금 |
| 외래 환자 병원 보장 범위1 | 병원 시설의 외래 수술에 대한 $0 공동 부담금 |
| 외래 수술 센터1 | 통원 수술 센터의 외래 수술에 대해 $0 공동 부담금 |
| 일차 치료 제공자 방문 | $0 공동 부담금 |
| 전문의 방문2 | $0 공동 부담금 |
| 예방적 치료 | $0 copay |
| 응급 치료 | $150 공동 부담금 24시간 이내에 병원에 입원한 경우, 응급 치료에 대한 공동 부담금을 지불할 필요가 없습니다. |
| 긴급하게 필요한 서비스 | $0 공동 부담금 |
Plan Details
Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
Overview
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Monthly Premium |
$0 |
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Annual Deductible |
$0 |
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Maximum Out-of-Pocket |
$400 In-network |
추가적인 혜택:
처방 의약품 보장
치과 서비스 비용 6개월마다 $350
시력 검사 비용 $0
보청기 공동 부담금 + 검사 비용 $0
헬스장 회원권
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn more제공자 네트워크
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkImportant information about this plan
This plan is available in Orange County in California.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
당사의 플랜 회원은 Original Medicare에서 보장하는 모든 혜택과 Providence Medicare Advantage Plan 회원을 위한 몇 가지 추가 혜택을 받을 수 있습니다.
혜택 요약
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Benefits
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network 진단 방사선 서비스(예: MRI, 초음파, CT 스캔) $0 공동 부담금 치료 방사선 서비스 $50 공동 부담금 외래 환자 x-ray 검사 $0 공동 부담금 진단 테스트 및 절차 $0 공동 부담금 실험실 서비스 $0 공동 부담금 -
Hearing Services
In-network Medicare 보장 $0 공동 부담금 정기 점검 $0 공동 부담금 보청기 보청기당 $499 공동 부담금 - 표준
보청기당 $699 공동 부담금 - 고급
보청기당 $999 공동 부담금 - 프리미엄 -
Dental Services
In-network Medicare 보장2 $0 공동 부담금 Flex Dental 카드 $350 every 6 months for any dental services of your choosing -
Vision Services
In-network Medicare 보장 $0 공동 부담금
녹내장 검사에 대한 $0 공동 부담금정기 점검 역년당 정기 시력 검사(굴절 포함) 1회에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금이 없습니다 Medicare-Covered 안경 각 백내장 수술 후 한 쌍의 Medicare 보장 안경 또는 콘택트 렌즈에 대해 $0 공동 부담금 -
Mental Health Services1
In-network 입원 방문 $0 공동 부담금 외래 환자 개별 및 그룹 치료 방문 $0 공동 부담금 -
Skilled Nursing Facility1
In-network 전문 간호 시설 1-20 일 동안 $0 공동 부담금
21-100 일 동안 매일 $100 공동 부담금 -
Physical Therapy1
In-network 물리 치료 $0 공동 부담금 -
Ambulance1
In-network 구급차 $100 공동 부담금 -
Medicare Part B Drugs1
In-network Medicare 파트 B 의약품 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
대체 치료1
네트워크 내: 대체 치료(지압 요법, 침술 및 자연 요법 서비스) Medicare 보장 척추지압 또는 침술: 사전 승인 시 $0 공동 부담금 -
Meal Delivery Program
In-network 식사 배달 프로그램
(퇴원 후에만 해당)보장 대상 입원 후 14 일 동안 하루 2 회 식사에 대해 $0 공동 부담금 -
Over-the-Counter Items
In-network 비처방 물품 Not covered -
Personal Emergency Response System
In-network 개인 비상 대응 시스템(PERS) 보장되지 않음 -
피트니스 프로그램
네트워크 내: 웰니스 프로그램 피트니스 클럽 참여를 포함한 월간 체육관 멤버십에 대해 $0 공동 부담금 -
Wig
In-network 가발 화학요법에 따른 모발 손실로 인한 가발 한 개에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금은 없습니다.
1서비스를 받으려면 사전 승인이 필요할 수도 있습니다
.2서비스를 받으려면 의사의 추천이 필요할 수도 있습니다.
.2서비스를 받으려면 의사의 추천이 필요할 수도 있습니다.
처방 의약품
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Prescription Drug Deductible
연간 공제액
이 플랜은 공제액이 없으므로 이 지불 단계는 귀하에게 적용되지 않습니다.
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Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days 티어 1(선호하는 제네릭 약품) $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 티어 2(제네릭 약품) $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 티어 3(선호하는 브랜드 약품) $40 공동 부담금
(파트 D 보장 대상 인슐린에 대해 $35 공동 부담금)$80 공동 부담금
(파트 D 보장 대상 인슐린에 대해 $70 공동 부담금)선호 소매 $120 공동 부담금
(파트 D에 대한 $105 공동 부담금, 우편 주문에 대한 $95 공동 부담금)티어 4(비선호 약품) $100 공동 부담금 $200 공동 부담금 $300 공동 부담금 티어 5(특수 약품 레벨) 총액의 33% 보장되지 않음 보장되지 않음 -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
1단계: 이 단계는 파트 D 공제액이 있는 플랜에만 적용됩니다. 티어 3, 4 및 5 의약품에 대한 파트 D 공제액을 충족할 때까지 이 단계를 유지합니다.
2단계: 가입자 부담 비용이 $2,100에 도달할 때까지 이 단계를 유지한 다음 3단계로 이동합니다.
3단계: 재해 보상으로도 알려져 있습니다. 이 단계에서는 보장 대상인 파트 D 의약품에 대해 비용을 지불하지 않습니다.
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Participating Pharmacies
전국에는 수백만 개 이상의 약국이 있으며 고객님에게 가까운 곳에도 약국이 있습니다.
당사의 서비스 제공자 및 약국 안내 목록을 통해 가까운 네트워크 내 참여 약국을 검색하십시오. 당사의 처방집 또는 처방 의약품 보장 범위에 대해 자세히 알아보려면 여기를 클릭하십시오.
처방집 및/또는 약국 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 받게 됩니다.
백신 비용에 대한 중요 메시지 - 당사의 플랜은 대부분의 Part D 백신을 무료로 보장합니다. 자세한 내용은 고객 서비스에 문의하십시오.
인슐린 비용에 대한 중요 안내 - 비용 분담 단계에 관계없이 당사 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월 분량에 대해 $35 또는 25%의 공동 보험료 중 더 적은 금액만 지불하면 됩니다.
페이지 마지막 업데이트: 2025-10-01