| In-network | |
|---|---|
| Bảo Hiểm Bệnh Viện Nội Trú1 | $0 đồng thanh toán |
| Bảo Hiểm Bệnh Viện Ngoại Trú1 | $0 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại cơ sở bệnh viện |
| Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú1 | $0 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú |
| Thăm khám với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Chính | $0 đồng thanh toán |
| Thăm khám bác sĩ chuyên khoa2 | $0 đồng thanh toán |
| Chăm Sóc Phòng Ngừa | $0 copay |
| Chăm Sóc Cấp Cứu | $150 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu. |
| Dịch Vụ Cần Thiết Khẩn Cấp | $0 đồng thanh toán |
Plan Details
Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
Overview
|
Monthly Premium |
$0 |
|
Annual Deductible |
$0 |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$400 In-network |
Quyền Lợi Bổ Sung
Bảo hiểm thuốc kê đơn
$350 mỗi 6 tháng cho các dịch vụ nha khoa
$0 thăm khắm nhãn khoa
Đồng thanh toán cho máy trợ thính + $0 lần thăm khám
Thẻ hội viên phòng gym
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreMạng Lưới Nhà Cung Cấp
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkDanh mục thuốc
Search the online formularyImportant information about this plan
This plan is available in Orange County in California.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này
Thành viên chương trình của chúng tôi nhận được tất cả các quyền lợi được bảo hiểm bởi Original Medicare, cộng với một vài quyền lợi bổ sung khi là thành viên Providence Medicare Advantage Plan.
Bản Tóm Tắt Quyền Lợi
-
Benefits
-
Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Dịch vụ X-quang chẩn đoán (ví dụ: MRI, siêu âm, chụp CT) $0 đồng thanh toán Dịch vụ X-quang trị liệu $50 đồng thanh toán X-quang ngoại trú $0 đồng thanh toán Xét nghiệm chẩn đoán và thủ thuật $0 đồng thanh toán Dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm $0 đồng thanh toán -
Hearing Services
In-network Được Medicare đài thọ2 $0 đồng thanh toán Khám định kỳ $0 đồng thanh toán Máy Trợ Thính $499 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Standard
$699 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Advanced
$999 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Premium -
Dental Services
In-network Được Medicare đài thọ2 $0 đồng thanh toán Thẻ Nha Khoa Linh Hoạt $350 every 6 months for any dental services of your choosing -
Vision Services
In-network Được Medicare đài thọ2 $0 đồng thanh toán
$0 đồng thanh toán cho việc sàng lọc bệnh tăng nhãn ápKhám định kỳ Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho một lần khám thị lực định kỳ (bao gồm cả khúc xạ) mỗi năm dương lịch Kính mắt được Medicare đài thọ $0 đồng thanh toán cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể -
Mental Health Services1
In-network Thăm khám nội trú $0 đồng thanh toán Thăm khám trị liệu ngoại trú cá nhân và theo nhóm $0 đồng thanh toán -
Skilled Nursing Facility1
In-network Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn $0 đồng thanh toán cho các ngày 1-20
$100 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 21-100 -
Physical Therapy1
In-network Vật Lý Trị Liệu $0 đồng thanh toán -
Ambulance1
In-network Xe cứu thương $100 đồng thanh toán -
Medicare Part B Drugs1
In-network Các Loại Thuốc Medicare Phần B 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Chăm sóc thay thế1
Trong mạng lưới Chăm Sóc Thay Thế (Nắn Chỉnh Khớp, Châm Cứu và Thiên Nhiên Liệu Pháp) Medicare đài thọ cho thủ thuật cột sống hoặc châm cứu: $0 đồng thanh toán nếu có ủy quyền trước -
Meal Delivery Program
In-network Chương Trình Giao Bữa Ăn
(chỉ sau khi xuất viện)$0 đồng thanh toán cho 2 bữa ăn mỗi ngày trong 14 ngày, sau một đợt nằm viện nội trú đủ điều kiện -
Over-the-Counter Items
In-network Mặt Hàng Không Cần Kê Toa Not covered -
Personal Emergency Response System
In-network Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân (PERS) Không được đài thọ -
Chương trình thể dục thể hình
Trong mạng lưới Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe $0 đồng thanh toán cho thành viên tập gym hàng tháng với các câu lạc bộ thể hình tham gia chương trình -
Wig
In-network Tóc giả Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho việc mua tóc giả vì rụng tóc do hóa trị.
1Các dịch vụ có thể yêu cầu sự cho phép trước.
2Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị.
2Các dịch vụ có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị.
Thuốc Kê Đơn
-
Prescription Drug Deductible
Mức Khấu Trừ Hàng Năm
Vì không có mức khấu trừ cho chương trình, giai đoạn thanh toán này không áp dụng cho quý vị.
-
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Bậc 1 (Thuốc Gốc Được Ưu Tiên) $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán Bậc 2 (Thuốc Gốc) $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán Bậc 3 (Thuốc Biệt Dược Được Ưu Tiên) $40 đồng thanh toán
($35 đồng thanh toán cho insulin được đài thọ trong Phần D)$80 đồng thanh toán
($70 đồng thanh toán cho insulin được đài thọ trong Phần D)$120 đồng thanh toán cho Nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
($105 đồng thanh toán cho insulin được đài thọ Phần D, $95 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện)Bậc 4 (Thuốc Không Ưu Tiên) $100 đồng thanh toán $200 đồng thanh toán $300 đồng thanh toán Bậc 5 (Bậc Chuyên khoa) 33% tổng Không được đài thọ Không được đài thọ -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Giai đoạn 1: Giai đoạn này chỉ áp dụng cho các chương trình có mức khấu trừ Phần D. Quý vị duy trì giai đoạn này cho đến khi đáp ứng mức khấu trừ Phần D cho các loại thuốc Bậc 3, 4 và 5.
Giai đoạn 2: Quý vị duy trì giai đoạn này cho đến khi chi phí tự chi trả đạt $2,100, sau đó quý vị chuyển sang Giai đoạn 3.
Giai đoạn 3: Còn được gọi là Bảo Hiểm Thảm Họa. Ở giai đoạn này, quý vị không phải trả chi phí cho các loại thuốc Phần D được đài thọ của mình.
-
Participating Pharmacies
Với hàng ngàn nhà thuốc trên khắp toàn quốc, chúng tôi luôn có một nhà thuốc gần nơi ở của quý vị..
Khám phá danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp của chúng tôi để tìm kiếm nhà thuốc trong mạng lưới tham gia chương trình gần nơi ở của quý vị. Để tìm hiểu thêm về các danh mục thuốc của chúng tôi hoặc tìm hiểu thêm về phạm vi bảo hiểm thuốc kê đơn của chúng tôi, hãy nhấp vào đây.
Danh Mục Thuốc và/hoặc mạng lưới nhà thuốc có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần thiết.
Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Vắc-xin - Chương trình của chúng tôi bảo hiểm hầu hết các vắc-xin Phần D mà quý vị không phải trả bất kỳ chi phí nào. Gọi bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng để biết thêm thông tin.
Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Insulin - Quý vị sẽ không trả nhiều hơn $35 hay 25% đồng bảo hiểm (áp dụng khoản có giá trị thấp hơn) cho insulin được bảo hiểm với lượng sử dụng trong một tháng trong chương trình của chúng tôi, bất kể bậc chia sẻ chi phí.
Trang được cập nhật kể từ ngày: 01/10/2025