Plan Details

Providence Medicare Pine + Rx (HMO)

Registrarse ahora

Overview

Monthly Premium

$0

Annual Deductible

$0

Maximum Out-of-Pocket

$6,750 In-network

Beneficios adicionales
Ícono de marca verde

Cobertura de fármacos con receta

Ícono de marca verde

Odontología preventiva

Ícono de marca verde

Asignación de $100 para gafas y examen ocular

Ícono de marca verde

Copagos por audífonos + exámenes a $0

Ícono de marca verde

Suscripción al gimnasio

Extra Help

Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.

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Important information about this plan

This plan is available in Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington.

Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.



For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.

This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.

Nota importante sobre estas ventajas

Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que Original Medicare presta, además de algunos extras por ser miembros de Providence Medicare Advantage Plans.

Benefit Summary

  • Benefits
    In-network
    Cobertura de hospitalización1$395 de copago a diario para los días 1-4
    $0 de copago a diario a partir del día 5
    Cobertura ambulatoria1$310 de copago por cirugía ambulatoria en un centro hospitalario
    Centro de cirugía ambulatoria1$250 de copago por cirugía ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria
    Visita del proveedor de atención primaria$0 de copago
    Visita a un especialista$45 de copago
    Medicina preventiva$0 copay
    Atención de emergencias$130 de copago
    Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de emergencia.
    Servicios urgentes$25 de copago
    Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de urgencia.
  • Diagnostic Services + Labs & Imaging1
    In-network
    Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, IRM, ecografías, TC)20 % del costo total hasta $250 por día
    Servicios de radiología terapéutica20 % del costo total
    Radiografías ambulatorias$0 de copago
    Pruebas y procedimientos de diagnóstico20 % del costo total
    Servicios de laboratorio$0 de copago
  • Hearing Services
    In-network
    Cobertura de Medicare$45 de copago
    Examen de rutina$0 de copago
    Audífonos$499 de copago por audífono - Standard
    $699 de copago por audífono - Advanced
    $999 de copago por audífono - Premium
  • Dental Services
    In-network
    Cobertura de Medicare$45 de copago
    Preventivo integrado$0 de copago incluye exámenes, limpiezas, radiografías, tratamientos con flúor. Se aplican límites.
    OpcionalesCubierto por prima adicional. Haga clic para obtener más detalles.
  • Vision Services
    In-network
    Cobertura de Medicare$45 de copago
    $0 de copago para examen de glaucoma
    Examen de rutinaNo hay coaseguro ni copago para un examen oftalmológico de rutina (incluida refracción) por año calendario
    Anteojos cubiertos por Medicare$0 de copago por un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas
    Anteojos o lentes de contacto de rutinaAsignación de hasta $100 por año calendario para cualquier combinación de lentes recetados de rutina
  • Mental Health Services1
    In-network
    Hospitalización$325 de copago a diario para los días 1-5
    $0 de copago para los días 6-90
    Visita ambulatoria de tratamiento individual y de grupo$40 de copago
  • Skilled Nursing Facility1
    In-network
    Centro de enfermería cualificado$0 de copago para los días 1-20
    $218 de copago cada día por los días 21-100
  • Physical Therapy1
    In-network
    Fisioterapia$40 de copago
  • Ambulance1
    In-network
    Ambulancias$275 de copago
  • Transportation
    In-network
    TransporteSin cobertura
  • Medicare Part B Drugs1
    In-network
    Fármacos de la Parte B de Medicare0% - 20% of the total cost
    (Insulin cost share up to $35 per month)
  • Alternative Care
    In-network
    Atención alternativa (servicios de quiropráctica, acupuntura y naturopatía)Quiropráctica: Copago de $15; 18 visitas cada año calendario
    Acupuntura: Copago de $15; 18 visitas cada año calendario
    Naturopatía: Copago de $15; 6 visitas cada año calendario
  • Meal Delivery Program
    In-network
    Programa de entrega de comidas
    (solo después del alta)
    Sin cobertura
  • Over-the-Counter Items
    In-network
    Artículos de venta libreNot covered
  • Personal Emergency Response System
    In-network
    Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS)$0 de copago
  • Programa de actividad física
    Dentro de la red
    Programa de bienestar$0 de copago por membresías mensuales en un gimnasio con clubes de fitness participantes
  • Wig
    In-network
    PelucaNo hay coaseguro ni copago por una peluca debido a la pérdida de cabello por quimioterapia.
  • Compra de la parte B
    $24
    Compra de la parte BLa reducción de la prima de la Parte B de Medicare, también conocida como "buydown" de la Parte B, es un beneficio que reducirá su prima mensual de la Parte B en $24. Los planes de beneficios de Providence Medicare pagarán directamente a la Administración de la Seguridad Social (SSA). Si paga su prima médica de la Parte B a través de su prestación de la seguridad social, su cheque mensual de la seguridad social aumentará $24. Si paga su prima de la Parte B directamente a Medicare, su pago mensual de primas se reducirá en $24.
1Services may require prior authorization.

Fármacos con receta

  • Prescription Drug Deductible

    Deducible anual

    $195 (exención en los niveles 1 y 2)
  • Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    Nivel 1 (Genérico preferido)$0 de copago$0 de copago$0 de copago
    Nivel 2 (genérico)$10 de copago en tiendas minoristas preferentes
    Pedido por correo $0 de copago
    $20 de copago en tiendas minoristas preferentes
    Pedido por correo $0 de copago
    $30 de copago en tiendas minoristas preferentes
    Pedido por correo $0 de copago
    Nivel 3 (Marca preferida)$47 de copago en tiendas minoristas preferentes
    Envío por correo $40 de copago
    (copago de $35 por insulina cubierta por la Parte D)
    $94 de copago en tiendas minoristas preferentes
    Envío por correo $80 de copago
    (copago de $70 por insulina cubierta por la Parte D)
    Minorista preferido $141 de copago (copago de $105 para la insulina cubierta por la Parte D) Pedido por correo $120 de copago (copago de $95 para la insulina cubierta por la Parte D)
    Nivel 4 (fármaco no preferido)$100 de copago$200 de copago$300 de copago
    Nivel 5 (nivel de especialidad)30 % del totalSin coberturaSin cobertura
  • Standard Retail Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    Tier 1 (Preferred Generic)$16 copay$32 copay$48 copay
    Tier 2 (Generic)$20 copay$40 copay$60 copay
    Tier 3 (Preferred Brand)$47 copay
    ($35 copay for Part D covered insulin)
    $94 copay
    ($70 copay for Part D covered insulin)
    $141 copay
    ($105 copay for Part D covered insulin)
    Tier 4 (Non-Preferred Drug)$100 copay$200 copay$300 copay
    Tier 5 (Specialty Tier)30% of totalNot coveredNot covered
  • Medicare Part D benefit stages

    Etapa 1: Esta etapa solo se aplica a los planes con una franquicia de la Parte D. Permanecerá en esta etapa hasta que haya cumplido con su franquicia de la Parte D para sus fármacos de Nivel 3, 4 y 5.


    Etapa 2: Permanece en esta etapa hasta que los gastos asumidos por usted alcancen los $2000; luego pasa a la etapa 3.


    Etapa 3: También conocida como cobertura catastrófica. En esta etapa, usted no paga nada por sus medicamentos cubiertos por la Parte D.


  • Participating Pharmacies

    Con miles de farmacias en todo el país, tenemos una farmacia cerca de su casa.



    Explore nuestro directorio de proveedores y farmacias para buscar una farmacia participante en la red cerca de usted. Para obtener más información sobre nuestros formularios o sobre nuestra cobertura de fármacos con receta, haga clic aquí.



El sistema formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.

Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas - nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al servicio de atención al cliente para obtener más información.

Mensaje importante sobre lo que paga por la insulina: no pagará más de $35 o un coaseguro de 25 %, lo que sea más bajo, por un suministro mensual de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de reparto de costos en el que esté.
Página actualizada: 01/10/2025

¡Hola!

Está saliendo del sitio web de Planes Providence Medicare Advantage. ¿Está segurode que quiere hacer esto?

No, me quedaré Sí, voy a salir