| In-network | |
|---|---|
| Страховое покрытие госпитализации1 | Доплата 395 долл. ежедневно за дни 1–4 Доплата 0 долл. ежедневно за день 5 и последующие |
| Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1 | Доплата 310 долл. за амбулаторную хирургию в больничном учреждении |
| Центр амбулаторной хирургии1 | Доплата 250 долл. за амбулаторную хирургию в центре амбулаторной хирургии |
| Визит к лечащему врачу | Доплата 0 долл. |
| Визит к специалисту | Доплата 45 долл. |
| Профилактика | $0 copay |
| Экстренная помощь | Доплата 130 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за экстренную помощь не начисляется. |
| Срочное обслуживание | Доплата 25 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за срочную помощь не начисляется. |
Plan Details
Providence Medicare Pine + Rx (HMO)
Overview
|
Monthly Premium |
$0 |
|
Annual Deductible |
$0 |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
Дополнительные пособия
Покрытие рецептурных препаратов
Профилактическое стоматологическое обслуживание
Пособие на очки и обследование глаз в размере $100
Доплата за слуховые аппараты + $0 за осмотры
Абонемент в спортзал
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreСеть специалистов
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkФармакологический перечень
Search the online formularyImportant information about this plan
This plan is available in Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Важное примечание к этим пособиям
Участники нашего плана получают все пособия, предусмотренные планом Original Medicare, а также некоторые дополнительные льготы как участники планов Providence Medicare Advantage.
Benefit Summary
-
Benefits
-
Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.) 20% от общей стоимости до 250 долл. в день Услуги терапевтической радиологии 20% от общей стоимости Амбулаторный рентген Доплата 0 долл. Диагностические тесты и процедуры 20% от общей стоимости Лабораторные услуги Доплата 0 долл. -
Hearing Services
In-network Покрытие Medicare Доплата 45 долл. Регулярный осмотр Доплата 0 долл. Слуховые аппараты Доплата $499 за слуховой аппарат — Standard
Доплата $699 за слуховой аппарат — Advanced
Доплата $999 за слуховой аппарат — Premium -
Dental Services
In-network Покрытие Medicare Доплата 45 долл. Embedded Preventive Доплата 0 долл. включает осмотры, чистки, рентгеновские снимки, фторирование. Действуют ограничения. Опция Покрывается за дополнительный страховой взнос. Нажмите, чтобы узнать подробнее. -
Vision Services
In-network Покрытие Medicare Доплата 45 долл.
Доплата 0 долл. за скрининг глаукомыРегулярный осмотр Оплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена Покрытие программой Medicare затрат на очки Доплата 0 долл. за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты Стандартные очки или контактные линзы Скидка в размере до 100 долл. за календарный год на любую комбинацию обычных рецептурных очков -
Mental Health Services1
In-network Посещение стационара Доплата 325 долл. ежедневно за дни 1–5
Доплата 0 долл. за дни 6–90Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапии Доплата 40 долл. -
Skilled Nursing Facility1
In-network Учреждение квалифицированного сестринского ухода Доплата 0 долл. за дни 1–20
Доплата 218 долл. за каждый из дней 21–100 -
Physical Therapy1
In-network Физиотерапия Доплата 40 долл. -
Ambulance1
In-network Скорая помощь Доплата 275 долл. -
Transportation
In-network Транспортировка Покрытие не предусмотрено -
Medicare Part B Drugs1
In-network Medicare, часть В, медицинские препараты 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Alternative Care
In-network Альтернативное обслуживание (услуги натуропата, мануальной терапии, акупунктура) Услуги мануальной терапии: Доплата 15 долл.; 18 посещений в календарный год
Акупунктура: Доплата 15 долл.; 18 посещений в календарный год
Натуропат: Доплата 15 долл.; 6 посещений в календарный год -
Meal Delivery Program
In-network Программа доставки еды
(только после выписки)Покрытие не предусмотрено -
Over-the-Counter Items
In-network Товары, отпускаемые без рецепта: Not covered -
Personal Emergency Response System
In-network Персональная система экстренного реагирования (PERS) Доплата 0 долл. -
Фитнес-программа
Сетевые Программа Wellness Доплата 0 долл. за месячный абонемент в тренажерный зал в участвующих фитнес-клубах -
Wig
In-network Парик Оплата сострахования или доплата за один парик в связи с потерей волос в результате химиотерапии не предусмотрена. -
Понижающая покупка, Часть B
$24 Понижающая покупка, Часть B Снижение взносов по части B программы Medicare, также известное как понижающая покупка по части B, — это льгота, которая снизит ежемесячный взнос по части B на $24. Providence Medicare Advantage Plans производит расчеты непосредственно с администрацией социального страхования (SSA). Если вы оплачиваете страховой взнос по части B через социальное обеспечение, ваш ежемесячный чек по социальному страхованию увеличится на $24. Если вы оплачиваете страховой взнос по части B непосредственно в Medicare, ваш ежемесячный платеж будет на $24 меньше.
1Services may require prior authorization.
Рецептурные препараты
-
Prescription Drug Deductible
Ежегодная франшиза
195 долл. (отсутствует на уровне 1 и 2) -
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Уровень 1 (предпочтительный дженерик) Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Уровень 2 (дженерик) Доплата 10 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказДоплата 20 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказДоплата 30 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказУровень 3 (предпочтительный бренд) Доплата $47 в приоритетном розничном пункте
Доплата $40 за заказ с доставкой по почте
(доплата $35 за инсулин с покрытием по части D)Доплата $94 в приоритетном розничном пункте
Доплата $80 за заказ с доставкой по почте
(доплата $70 за инсулин с покрытием по части D)Доплата $141 за обслуживание в приоритетных розничных аптеках (доплата $105 за инсулин с покрытием по части D) Доплата за заказ с доставкой по почте $120 (доплата $95 за инсулин с покрытием по части D) Уровень 4 (непредпочтительный препарат) Доплата 100 долл. Доплата 200 долл. Доплата 300 долл. Уровень 5 (специальный) 30% от общей суммы Покрытие не предусмотрено Покрытие не предусмотрено -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 30% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Ступень 1. Эта ступень применима только к планам с франшизой по части D. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока не достигнете франшизы по части D для лекарственных препаратов уровня 3, 4 и 5.
Ступень 2. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока личные затраты не достигнут $2100, затем переходите на ступень 3.
Ступень 3. Также известна как Катастрофическое покрытие. На этой ступени вы ничего не платите за препараты, на которые распространяется действие Части D.
-
Participating Pharmacies
По всей стране их тысячи, поэтому мы найдем аптеку рядом с вашим домом.
Ознакомьтесь с нашим каталогом специалистов и аптечным справочником, чтобы найти ближайшую к вам аптеку-участника. Для получения дополнительной информации о наших рецептурных перечнях или о покрытии рецептурных препаратов нажмите здесь.
Рецептурный перечень и/или аптечная сеть могут изменяться в любое время. При необходимости вы получите уведомление.
Важное сообщение о том, сколько вы платите за вакцины: наш план покрывает большинство вакцин Части D бесплатно. Для получения дополнительной информации позвоните в службу поддержки клиентов.
Важное сообщение о том, сколько вы платите за инсулин: вы не заплатите больше $35 или 25% за месячный запас каждого препарата инсулина, покрываемого нашим планом, независимо от уровня участия в расходах.
Последнее обновление страницы: 01.10.2025