| In-network | |
|---|---|
| 住院承保1 | $395 共付额 每天 1-4天 $0 共付额 每天 5天或以上 |
| 门诊医院承保：1 | $310 共付额，在医院内进行的门诊手术 |
| 门诊手术中心1 | $250 共付额，门诊手术中心的门诊手术 |
| 初级护理提供者拜访 | $0 共付额 |
| 专科医生看诊 | $45 共付额 |
| 预防性护理 | $0 copay |
| 急救护理 | $130 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付急救护理共付额。 |
| 紧急需要的服务 | $25 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付紧急护理共付额。 |
Plan Details
Providence Medicare Pine + Rx (HMO)
Overview
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Monthly Premium |
$0 |
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Annual Deductible |
$0 |
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Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
其他福利
处方药承保范围
预防性牙科
100 美元眼镜津贴和眼科检查
助听器共付额 + 0 美元检查费
健身房会员
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn more提供商网络
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkImportant information about this plan
This plan is available in Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
有关这些福利的重要说明
我们的计划会员享有原始 Medicare 承保的所有福利，另外，作为普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的会员。
Benefit Summary
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Benefits
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network 诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描） 每天的总费用的 20%，最多 $250 放射治疗服务 总费用的 20% 门诊 X 射线检查 $0 共付额 诊断测试和程序 总费用的 20% 实验室服务 $0 共付额 -
Hearing Services
In-network Medicare 承保 $45 共付额 常规检查 $0 共付额 助听器 每台助听器的共付额为 499 美元 - 标准
每台助听器的共付额为 699 美元 - 预付
每台助听器的共付额为 999 美元 - 保费 -
Dental Services
In-network Medicare 承保 $0 共付额 嵌入式预防 $0 共付额，包括检查、清洁、X 光、涂氟治疗。某些限制条件适用。 可选 针对额外保费提供承保。点击查看更多详情。 -
Vision Services
In-network Medicare 承保 $45 共付额
$0 共付额，青光眼筛查常规检查 每 日历年 进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。 Medicare 承保的眼镜 $0 共付额，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 常规眼镜或隐形眼镜 每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $100 -
Mental Health Services1
In-network 住院治疗 $325 共付额 每天 1-5 天
$0 共付额 6-90 天门诊个人和团体治疗访视 $40 共付额 -
Skilled Nursing Facility1
In-network 专业护理机构 1-20 天 $0 共付额
$218 共付额，21-100 天每天 -
Physical Therapy1
In-network 物理疗法 $40 共付额 -
Ambulance1
In-network 救护车 $275 共付额 -
Transportation
In-network 运输 不承保 -
Medicare Part B Drugs1
In-network Medicare B 部分药物 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Alternative Care
In-network 替代护理（脊椎推拿、针灸和自然疗法服务） 脊椎推拿：$15 共付额；每日历年 18 次就诊
针灸：${copay} 共付额；每日历年 18 次就诊
自然疗法：$15 共付额；每日历年 6 次就诊 -
Meal Delivery Program
In-network 餐饮配送计划
（仅限出院后）不承保 -
Over-the-Counter Items
In-network 非处方商品 Not covered -
Personal Emergency Response System
In-network 个人应急响应系统 (PERS) $0 共付额 -
健身计划
网络内 健康计划 $0 共付额，在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍 -
Wig
In-network 假发 因化疗导致脱发而购买一顶假发，无需共同保险或共付额。 -
第 B 部分 买断
$24 第 B 部分 买断 Medicare B 部分购买，也称为 B 部分保费减免，这项福利将使您每月的 B 部分保费降低 24 美元。Providence Medicare Advantage 计划将直接向社会保障管理局 (SSA) 支付。如果您通过社会保障福利支付 B 部分医疗保费，您的每月社会保障支票将增加 24 美元。如果您直接向 Medicare 支付 B 部分保费，您的每月保费将减少 24 美元。
1Services may require prior authorization.
处方药
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Prescription Drug Deductible
年度免赔额
$195（一级和二级减免） -
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days 1 级（首选仿制药） $0 共付额 $0 共付额 $0 共付额 2 级 ( 仿制药） 首选零售 $10 共付额
邮寄订单 $0 共付额首选零售 $20 共付额
邮寄订单 $0 共付额首选零售 $30 共付额
邮寄订单 $0 共付额3 级（首选品牌药） 首选零售 $47 共付额
邮购药房的共付额为 40 美元
（D 部分承保胰岛素的共付额为 35 美元）首选零售 $94 共付额
邮购药房的共付额为 80 美元
（D 部分承保胰岛素的共付额为 70 美元）首选零售药房的共付额为 141 美元（D 部分承保胰岛素的共付额为 105 美元）邮购药房的共付额为 120 美元（D 部分承保胰岛素的共付额为 95 美元） 第 4 级（非首选药物） $100 共付额 $200 共付额 $300 共付额 第 5 级（特药层级） 总额的 30% 不承保 不承保 -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 30% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
第 1 阶段：此阶段仅适用于具有 D 部分免赔额的计划。您将保持在此阶段，直到达到 3 级、4 级和 5 级药物的 D 部分免赔额。
第 2 阶段：您将保持在此阶段，直到自付费用达到 2,100 美元，然后进入第 3 阶段。
第 3 阶段：也称为重大伤病承保。在此阶段，您无需支付承保 D 部分药物的费用。
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Participating Pharmacies
处方集和/或药房网络随时可能发生变化。您将在必要时收到通知。
关于疫苗费用的重要信息 - 本计划承保大部分 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。有关详细信息，请联系客户服务部。
关于您支付多少胰岛素费用的重要信息 — 对于本计划所承保的每种胰岛素产品，您一个月药量的费用不会超过 35 美元或 25% 共同保险，无论其属于哪个成本分摊级别。
页面最近更新时间：2025/10/1