Plan Details

Providence Medicare Pine + Rx (HMO)

Đăng ký ngay bây giờ

Overview

Monthly Premium

$0

Annual Deductible

$0

Maximum Out-of-Pocket

$6,750 In-network

Quyền Lợi Bổ Sung
Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

Bảo hiểm thuốc kê đơn

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

Nha khoa phòng ngừa

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

Trợ cấp kính mắt $100 và kiểm tra mắt

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

Đồng thanh toán cho máy trợ thính + $0 lần thăm khám

Biểu Tượng Dấu Tích Xanh

Thẻ hội viên phòng gym

Extra Help

Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.

Learn more

Mạng Lưới Nhà Cung Cấp

Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.

Search the network

Danh mục thuốc

Search the online formulary

Important information about this plan

This plan is available in Benton, Franklin, Snohomish, Spokane, and Walla Walla Counties in Washington.

Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.



For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.

This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.

Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này

Thành viên chương trình của chúng tôi nhận được tất cả các quyền lợi được bảo hiểm bởi Original Medicare, cộng với một vài quyền lợi bổ sung khi là thành viên Providence Medicare Advantage Plan.

Benefit Summary

  • Benefits
    In-network
    Bảo Hiểm Bệnh Viện Nội Trú1$395 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 1-4
    $0 đồng thanh toán mỗi ngày cho ngày 5 trở đi
    Bảo Hiểm Bệnh Viện Ngoại Trú1$310 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại cơ sở bệnh viện
    Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú1$250 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú
    Thăm khám với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Chính$0 đồng thanh toán
    Thăm khám chuyên khoa$45 đồng thanh toán
    Chăm Sóc Phòng Ngừa$0 copay
    Chăm Sóc Cấp Cứu$130 đồng thanh toán
    Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu.
    Dịch Vụ Cần Thiết Khẩn Cấp$25 đồng thanh toán
    Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp.
  • Diagnostic Services + Labs & Imaging1
    In-network
    Dịch vụ X-quang chẩn đoán (ví dụ: MRI, siêu âm, chụp CT)20% tổng chi phí lên đến $250 mỗi ngày
    Dịch vụ X-quang trị liệu20% tổng chi phí
    X-quang ngoại trú$0 đồng thanh toán
    Xét nghiệm chẩn đoán và thủ thuật20% tổng chi phí
    Dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm$0 đồng thanh toán
  • Hearing Services
    In-network
    Được Medicare đài thọ$45 đồng thanh toán
    Khám định kỳ$0 đồng thanh toán
    Máy Trợ Thính$499 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Standard
    $699 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Advanced
    $999 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Premium
  • Dental Services
    In-network
    Được Medicare đài thọ$45 đồng thanh toán
    Dự Phòng Kết Hợp$0 đồng thanh toán bao gồm kiểm tra, vệ sinh, chụp X-quang, điều trị bằng fluoride. Áp dụng giới hạn.
    Không bắt buộcĐược đài thọ nếu trả phí bổ sung. Nhấp để biết thêm chi tiết.
  • Vision Services
    In-network
    Được Medicare đài thọ$45 đồng thanh toán
    $0 đồng thanh toán cho việc sàng lọc bệnh tăng nhãn áp
    Khám định kỳKhông có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho một lần khám thị lực định kỳ (bao gồm cả khúc xạ) mỗi năm dương lịch
    Kính mắt được Medicare đài thọ$0 đồng thanh toán cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể
    Kính mắt thông thường hoặc kính áp tròngTrợ cấp lên đến $100 mỗi năm dương lịch cho bất kỳ cặp kính mắt kê đơn định kì
  • Mental Health Services1
    In-network
    Thăm khám nội trú$325 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 1-5
    $0 đồng thanh toán cho các ngày 6-90
    Thăm khám trị liệu ngoại trú cá nhân và theo nhóm$40 đồng thanh toán
  • Skilled Nursing Facility1
    In-network
    Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn$0 đồng thanh toán cho các ngày 1-20
    $218 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 21-100
  • Physical Therapy1
    In-network
    Vật Lý Trị Liệu$40 đồng thanh toán
  • Ambulance1
    In-network
    Xe cứu thương$275 đồng thanh toán
  • Transportation
    In-network
    Vận chuyểnKhông được đài thọ
  • Medicare Part B Drugs1
    In-network
    Các Loại Thuốc Medicare Phần B0% - 20% of the total cost
    (Insulin cost share up to $35 per month)
  • Alternative Care
    In-network
    Chăm Sóc Thay Thế (Nắn Chỉnh Khớp, Châm Cứu và Thiên Nhiên Liệu Pháp)Nắn chỉnh khớp: $15 đồng thanh toán; 18 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
    Châm cứu: $15 đồng thanh toán; 18 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
    Liệu pháp thiên nhiên: $15 đồng thanh toán; 6 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
  • Meal Delivery Program
    In-network
    Chương Trình Giao Bữa Ăn
    (chỉ sau khi xuất viện)
    Không được đài thọ
  • Over-the-Counter Items
    In-network
    Mặt Hàng Không Cần Kê ToaNot covered
  • Personal Emergency Response System
    In-network
    Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân (PERS)$0 đồng thanh toán
  • Chương trình thể dục thể hình
    Trong mạng lưới
    Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe$0 đồng thanh toán cho thành viên tập gym hàng tháng với các câu lạc bộ thể hình tham gia chương trình
  • Wig
    In-network
    Tóc giảKhông có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho việc mua tóc giả vì rụng tóc do hóa trị.
  • Giảm Phí Phần B
    $24
    Giảm Phí Phần BMua xuống Phần B Medicare, còn được gọi là giảm phí bảo hiểm Phần B, là một quyền lợi sẽ giảm $24 phí bảo hiểm Phần B hàng tháng của quý vị. Providence Medicare Advantage Plan sẽ thanh toán trực tiếp cho Sở An Sinh Xã Hội (SSA). Nếu quý vị thanh toán phí bảo hiểm y tế Phần B thông qua quyền lợi An Sinh Xã Hội thì séc An Sinh Xã Hội hàng tháng của quý vị sẽ tăng $24. Nếu quý vị thanh toán phí bảo hiểm Phần B trực tiếp cho Medicare thì khoản thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị sẽ giảm $24.
1Services may require prior authorization.

Thuốc Kê Đơn

  • Prescription Drug Deductible

    Mức Khấu Trừ Hàng Năm

    $195 (miễn trừ đối với bậc 1 và 2)
  • Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    Bậc 1 (Thuốc Gốc Được Ưu Tiên)$0 đồng thanh toán$0 đồng thanh toán$0 đồng thanh toán
    Bậc 2 (Thuốc Gốc)$10 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
    $0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện
    $20 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
    $0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện
    $30 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
    $0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện
    Bậc 3 (Thuốc Biệt Dược Được Ưu Tiên)$47 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
    Đồng thanh toán $40 đặt hàng qua đường bưu điện
    (Đồng thanh toán $35 cho insulin được đài thọ trong Phần D)
    $94 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
    Đồng thanh toán $80 đặt hàng qua đường bưu điện
    (Đồng thanh toán $70 cho insulin được đài thọ trong Phần D)
    $141 đồng thanh toán Bán lẻ ưu tiên ($105 đồng thanh toán cho insulin được đài thọ trong Phần D) $120 đồng thanh toán Đơn đặt hàng qua đường bưu điện ($95 đồng thanh toán cho insulin được đài thọ trong Phần D)
    Bậc 4 (Thuốc Không Ưu Tiên)$100 đồng thanh toán$200 đồng thanh toán$300 đồng thanh toán
    Bậc 5 (Bậc Chuyên khoa)30% tổngKhông được đài thọKhông được đài thọ
  • Standard Retail Cost Sharing
    Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days
    Tier 1 (Preferred Generic)$16 copay$32 copay$48 copay
    Tier 2 (Generic)$20 copay$40 copay$60 copay
    Tier 3 (Preferred Brand)$47 copay
    ($35 copay for Part D covered insulin)
    $94 copay
    ($70 copay for Part D covered insulin)
    $141 copay
    ($105 copay for Part D covered insulin)
    Tier 4 (Non-Preferred Drug)$100 copay$200 copay$300 copay
    Tier 5 (Specialty Tier)30% of totalNot coveredNot covered
  • Medicare Part D benefit stages

    Giai đoạn 1: Giai đoạn này chỉ áp dụng cho các chương trình có mức khấu trừ Phần D. Quý vị duy trì giai đoạn này cho đến khi đáp ứng mức khấu trừ Phần D cho các loại thuốc Bậc 3, 4 và 5.


    Giai đoạn 2: Quý vị duy trì giai đoạn này cho đến khi chi phí tự chi trả đạt $2,100, sau đó quý vị chuyển sang Giai đoạn 3.


    Giai đoạn 3: Còn được gọi là Bảo Hiểm Thảm Họa. Ở giai đoạn này, quý vị không phải trả chi phí cho các loại thuốc Phần D được đài thọ của mình.


  • Participating Pharmacies

    Với hàng ngàn nhà thuốc trên khắp toàn quốc, chúng tôi luôn có một nhà thuốc gần nơi ở của quý vị..



    Khám phá danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp của chúng tôi để tìm kiếm nhà thuốc trong mạng lưới tham gia chương trình gần nơi ở của quý vị. Để tìm hiểu thêm về các danh mục thuốc của chúng tôi hoặc tìm hiểu thêm về phạm vi bảo hiểm thuốc kê đơn của chúng tôi, hãy nhấp vào đây.



Danh Mục Thuốc và/hoặc mạng lưới nhà thuốc có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần thiết.

Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Vắc-xin - Chương trình của chúng tôi bảo hiểm hầu hết các vắc-xin Phần D mà quý vị không phải trả bất kỳ chi phí nào. Gọi bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng để biết thêm thông tin.

Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Insulin - Quý vị sẽ không trả nhiều hơn $35 hay 25% đồng bảo hiểm (áp dụng khoản có giá trị thấp hơn) cho insulin được bảo hiểm với lượng sử dụng trong một tháng trong chương trình của chúng tôi, bất kể bậc chia sẻ chi phí.
Trang được cập nhật kể từ ngày: 01/10/2025

Xin chào!

Quý vị đang rời khỏi trang web của Các Chương Trình Providence Medicare Advantage. Quý vị có chắc muốn thực hiện điều đó không?

Không, tôi sẽ ở lại Có, tôi muốn rời đi