La "lista de medicamentos cubiertos" por su plan también se llama “lista de fármacos”. La lista de fármacos de los planes Providence Medicare Advantage incluye fármacos con receta que están cubiertos en la Parte D y describe cualquier restricción sobre la cobertura (como autorización previa, tratamiento progresivo/escalonado o límites de cantidad). La lista de Fármacos se desarrolla con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos y cumple los requisitos establecidos por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Sí, los planes Providence Medicare Advantage pueden realizar ciertos cambios en nuestra lista de fármacos durante el año. La mayoría de los cambios en la lista de fármacos se producen a principios de cada año (1 de enero). Sin embargo, también pueden producirse cambios durante el año. Por ejemplo, el plan podría:

• Añadir nuevos fármacos a la lista de fármacos (como nuevos fármacos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos o FDA).
• Eliminar un fármaco de la lista de fármacos porque se ha demostrado que es ineficaz, existen nuevas dudas sobre su seguridad o se ha retirado del mercado.
• Se puede mover un fármaco a un nivel de reparto de costos superior o inferior. Esto no se aplica a nuestros planes D-SNP, medicamentos no formales o medicamentos especializados.
• Añadir o eliminar restricciones a la cobertura de un fármaco (como autorización previa, tratamiento progresivo/escalonado o límites de cantidad). Para obtener más información sobre las restricciones a la cobertura de medicamentos, consulte el Manual del miembro/comprobante de cobertura.
• Sustituir un fármaco de marca por un fármaco genérico o un producto biosimilar.

En la mayoría de los casos, los Planes Providence Medicare Advantage deben obtener la aprobación de los Centros para Servicios Medicare y Medicaid (CMS) para los cambios que hagamos en la lista de fármacos del plan. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por los planes Providence Medicare Advantage, llame al servicio de atención al cliente al 1-800-603-2340, (TTY 711) de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo; y de lunes a viernes del 1.º de abril al 30 de septiembre.

Si eliminamos fármacos de nuestra lista de fármacos o añadimos restricciones (como autorización previa, límites de cantidad o tratamiento progresivo/escalonado), le enviaremos una notificación. Normalmente, le informaremos con al menos 30 días de anticipación, pero hay ciertas circunstancias en las que puede recibir una notificación más tarde:

1. Si un fármaco se retira repentinamente porque se ha determinado que no es seguro, lo eliminaremos inmediatamente de la lista de fármacos. Informaremos sobre el cambio a los miembros que tomen el fármaco lo antes posible.

2. Si hay una versión genérica disponible, la añadiremos a la lista de fármacos y, al mismo tiempo, eliminaremos la versión de marca. Informaremos sobre el cambio a los miembros que tomen el fármaco lo antes posible. 

Los Planes de Providence Medicare Advantage cuentan con más de 34 000 farmacias participantes disponibles para su uso en todo el país.

Puede consultar su Directorio de farmacias y proveedores, visitar nuestro directorio en línea o llamar al servicio de atención al cliente, lo que le resulte más fácil. También puede ponerse en contacto con el servicio de Atención al Cliente para solicitar una lista revisada de farmacias en la red llamando al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (TTY 711) de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo; y de lunes a viernes del 1.º de abril al 30 de septiembre.

Nota: Los Planes Providence Medicare Advantage tienen contratos con farmacias que equivalen o superan los requisitos de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para el acceso a farmacias en su área.

Los Planes de Providence Medicare Advantage cuentan con más de 34 000 farmacias participantes disponibles para su uso en todo el país. Por lo general, solo cubrimos los medicamentos que se surten en una farmacia fuera de la red cuando no hay una farmacia disponible en la red.

Antes de surtir su receta en estas situaciones, llame al servicio de atención al cliente para ver si hay una farmacia en la red en su zona donde pueda surtir su receta. Para reclamos fuera de la red hay un límite de 30 días al surtir recetas.

A continuación se indican algunas circunstancias en las que cubriríamos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red.

Se proporcionará cobertura para el acceso fuera de la red de medicamentos de emergencia y algunos medicamentos de rutina cuando el miembro no pueda acceder a una farmacia de la red y exista una de las siguientes condiciones:

• Está viajando fuera del área de servicio y se queda sin medicamentos, pierde sus medicamentos cubiertos o se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D.
• No puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna en una farmacia en la red en su área de servicio (por ejemplo, no hay acceso a una farmacia en la red abierta las 24 horas/7 días de la semana).
• No puede obtener un medicamento en particular, ya que no se abastece periódicamente a una farmacia accesible en la red o a una farmacia de venta por correo (por ejemplo, un medicamento especializado con distribución limitada).
• La farmacia de venta por correo de la red no puede recibir el medicamento de la Parte D cubierto de manera oportuna y usted se queda sin medicamento.
• El medicamento le es administrado por una farmacia de una institución fuera de la red mientras usted se encuentra en un servicio de urgencias, clínica de un proveedor, cirugía ambulatoria u otros entornos ambulatorios.

Si efectivamente va a una farmacia fuera de la red por los motivos mencionados anteriormente, es posible que tenga que pagar el costo completo (en lugar de pagar solo su copago) al surtir su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos su solicitud de pago junto con sus recibos detallados. Es posible que pague más por un medicamento comprado en una farmacia fuera de la red porque el precio de la farmacia fuera de la red es más alto de lo que habría cobrado una farmacia de la red. Debe enviarnos su solicitud si surte una receta en una farmacia fuera de la red, ya que cualquier monto que pague, de acuerdo con las circunstancias enumeradas anteriormente, sumará a los gastos máximos asumidos por el asegurado.

Los planes Providence Medicare Advantage tienen suministros de pruebas preferidos que se pueden obtener a través de cualquier farmacia participante.

• Medidores de glucemia y suministros tradicionales: Los productos preferidos son los productos de la marca Roche (Accu-Chek) y los productos de la marca Abbott (Freestyle).
• Monitores continuos de glucosa (CGM) y suministros: Los productos preferidos son Dexcom G6, Dexcom G7 cuando se utilizan con un receptor Dexcom y los productos Freestyle Libre y Freestyle Libre 2 de Abbott, Freestyle Libre 2 Plus y Freestyle Libre 3, Freestyle Libre 3 Plus cuando se utilizan con un receptor Freestyle Libre. Estos productos están sujetos a autorización previa para su cobertura. 

Los suministros de pruebas no preferidos requerirán autorización previa para su cobertura. Los suministros de pruebas para la diabetes se pagan en virtud de su beneficio de la Parte B. Consulte su Resumen de beneficios para obtener más información.