Formularios para Individuos y Familias

Nuevos solicitantes - obtener un presupuesto

A partir del 1 de noviembre de 2025, los nuevos solicitantes pueden aplicar en línea para la cobertura individual y familiar durante el período de inscripción abierta.

Obtener cotización

Los nuevos solicitantes también pueden solicitar la cobertura individual y familiar durante el período de inscripción abierta, a partir del 1 de noviembre de 2025, utilizando los siguientes formularios de inscripción. 

Residentes de Oregón 2026 

Los formularios de registro recibidos entre el 1 de noviembre de 2025 y el 31 de diciembre de 2025 entrarán en vigor el 1 de enero de 2026.

Los formularios de registro recibidos entre el 1 de enero de 2026 y el 15 de enero de 2026 entrarán en vigor el 1 de febrero de 2026.

 

• Formulario rellenable 2026 para el seguro individual y familiar de Oregón (PDF - Próximamente)

Residentes en Washington 2026 

Los formularios de registro recibidos entre el 1 de noviembre de 2025 y el 15 de diciembre de 2025 entrarán en vigor el 1 de enero de 2026.

Los formularios de registro recibidos entre el 16 de diciembre de 2025 y el 15 de enero de 2026 entrarán en vigor el 1 de febrero de 2026.

 

• Formulario rellenable 2026 para el seguro individual y familiar de Washington (PDF- Próximamente)

 

¿Necesita ayuda?

Si necesita ayuda para elegir un plan para Individuos y Familias, póngase en contacto con nuestro equipo de ventas llamando al 503-574-5000 o al 800-988-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes.

Nuevos candidatos: obtenga un presupuesto e inscríbase hoy mismo

Hemos simplificado el proceso para obtener una cotización de nuestras pólizas de salud y afiliarse en línea.  

Obtener un presupuesto y registrarse

El periodo de registro abierto para los planes para Individuos y Familias de Providence Health Plan está cerrado. 

Los nuevos solicitantes que experimenten un evento elegible pueden registrarse en un plan para Individuos y Familias de 2025 durante un periodo de registro especial, del 1 de enero de 2025 al 31 de diciembre de 2025, utilizando los siguientes formularios de registro. 

 

Providence Health Plan debe recibir su solicitud de registro completada dentro de los 60 días siguientes a la fecha del evento que lo habilita.

Residentes de Oregón 2025 

• Formulario rellenable 2025 para el seguro para Individuos y Familias de Oregón (PDF)

Residentes en Washington 2025 

• Formulario rellenable 2025 para el seguro para Individuos y Familias de Washington (PDF)

 

¿Necesita ayuda?

Si necesita ayuda para elegir un plan para Individuos y Familias, póngase en contacto con nuestro equipo de ventas llamando al 503-574-5000 o al 800-988-0088 (TTY: 711), de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico), de lunes a viernes.

Utilice el formulario Transición de la asistencia cuando experimente un cambio en los beneficios y necesite asistencia para la transición de la asistencia a los servicios actuales o anteriores recibidos de un plan de salud anterior.

• Solicitud de transición de atención (PDF)

La mayoría de los proveedores facturan directamente a Providence Health Plan; no obstante, si debe presentar una reclamación médica a Providence, utilice estos formularios: 

• Formulario de reclamación médica (PDF) 
• Formulario de reclamación de asistencia alternativa (PDF)
  (Solicite a su proveedor que llene el Formulario de reclamación de asistencia alternativa)
• Formulario de reembolso de desplazamientos con fines médicos (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos por trasplantes en Oregón (PDF)
• Formulario de reembolso de desplazamientos por trasplantes en Washington (PDF)
• Formulario de reembolso de terapias génicas y transferencia adoptiva de células (PDF)

Formulario de reclamación relacionado con la visión

• Formulario de reembolso de VSP (PDF)
  (Se debe utilizar cuando los servicios son prestados por un proveedor que no es VSP)

Para obtener más información

Visite nuestra página de reclamaciones y facturación para obtener más información sobre cómo gestionamos nuestros procesos.

Más información

• Formulario de solicitud de reembolso de fármacos con receta (PDF)
• Formulario de autorización previa de fármacos con receta (PDF)
• Formulario unificado de solicitud de receta con autorización previa (PDF)

Las selecciones de residencias médicas solo se aplican en los diseños de los planes Choice y Connect. Si no tiene claro si esto es aplicable a su cobertura de Providence Health Plan, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445 (TTY: 711). 

• Instrucciones para la selección de residencias médicas (PDF)
• Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
• Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)