处方集是承保药品清单（也称为“药品清单”）。Providence Medicare Advantage 计划的药品清单包括 D 部分涵盖的处方药，并概述了所有承保限制（如事先授权、阶梯疗法或数量限制）。药品清单是在医生和药剂师团队的帮助下制定的，符合 Medicare 和 Medicaid 服务中心 (CMS) 制定的要求。

是，Providence Medicare Advantage 计划可能会在年度内对药品清单进行某些更改。药品清单的大多数变更在每年年初（1 月 1 日）生效。但在年中也可能会发生变化。例如，计划可能会：

• 将新药品添加到药品清单中（如美国食品药品监督管理局/FDA 批准的新药品）。
• 删除药品清单中的药品，因为发现药品无效、存在新的安全问题，或已退出市场（称为药品召回）。
• 将药物移至较高或较低的费用分摊等级。这不适用于D-SNP计划、非处方集药物或特殊药品。
• 添加或删除药物承保范围的限制（如事先授权、阶梯疗法或数量限制）。有关药物承保限制的更多信息，请参阅会员手册/承保说明书。
• 用通用药物或生物仿制药替换品牌药。

在大多数情况下，Providence Medicare Advantage Plan 更改计划药物清单必须获得 Medicare and Medicaid Services (CMS) 的批准。如需了解 Providence Medicare Advantage 计划的最新承保药物信息，请致电 1-800-603-2340 (TTY 711) 联系客户服务部，服务时间为 10 月 1 日至 3 月 31 日周一至周日和 4 月 1 日至 9 月 30 日周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。

如果我们删除药品清单中的药品，或添加限制（例如：事先授权、数量限制和/或阶梯疗法），我们将向您发送通知。通常，我们会至少提前 30 天通知您，但在某些情况下，您可能会稍后才能收到通知：

1. 如果某种药品因不安全而被突然召回，我们将立即从药品清单中删除该药品。我们会尽快将有关变更通知服用该药物的会员。

2. 如果存在可用的仿制药，我们会将相应的仿制药添加到药品清单中，同时删除相应的品牌药。我们会尽快将有关变更通知服用该药物的会员。 

Providence Medicare Advantage Plan 在全国范围内拥有超过 34,000 家参与药房供您使用。

您可以查看您的供应商和药房目录，访问我们的 在线目录 ，或致电客户服务部，以最方便的方式为您选择。您还可以在 10 月 1 日至 3 月 31 日周一至周日和 4 月 1 日至 9 月 30 日周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）致电 503-574-8000 或 800-603-2340 -2340 (TTY 711) 联系客户服务部索取修改后的网络内药房清单。

注意：福利医疗保险优势计划与药房签订的合同等于或超过您所在地区的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的药房准入要求。

Providence Medicare Advantage Plan 在全国范围内拥有超过 34,000 家参与药房供您使用。一般来说，当网络内药房不可用时，我们仅涵盖网络外药房的配药。

在这些情况下配药之前，请致电客户服务部，查看您所在地区是否有可以配药的网络内药房。网络外索赔的填写期限为 30 天。

以下是我们涵盖在网络外药房填充处方的一些情况。

当成员无法访问网络药房且存在以下任一情况时，将提供紧急药品和某些常规药品的网络外访问保障：

• 您在服务区外出差，耗尽、丢失保险药品或生病，需要保险 D 部分药品。
• 您无法及时在您所在服务区域的网络内药房获取承保药品（例如无法访问全天候营业的网络药房）。
• 您无法获得特定药品，因为可访问的网络内药房或邮购药房没有定期备货（例如分销有限的特殊剂型药物）。
• 网络邮购药房无法及时向您提供涵盖的 D 部分药品，因此您的药品已耗尽。
• 当您在急诊室、医院诊所、门诊手术或其他门诊环境中时，由网络外的机构药房给药。

如果您出于上述原因前往网络之外的药房，则在完成处方时可能需要支付全部费用（而不是仅支付配额）。您可以要求我们为您报销部分费用。请将您的付款请求连同您的详细收据一起发送给我们。您可能需要为从网络外药房购买的药品支付更多费用，因为网络外药房的价格高于网络药房收取的费用。如果您在网络外药房配药，您应向我们申请报销，因为您支付的任何金额（符合上述情况）都将帮助您达到自付费用上限。

Providence Medicare Advantage Plan 会首推可通过任何合作药房获取的测试用品。

• 传统血糖仪和血糖用品：首选产品为 Roche 品牌产品 (Accu-Chek) 和 Abbott 品牌产品 (Freestyle)。
• 连续血糖监测仪 (CGM) 和用品：首选产品为 Dexcom G6、Dexcom G7（与 Dexcom 接收器配合使用）以及 Abbott Freestyle Libre 和 Freestyle Libre 2 产品、Freestyle Libre 2 Plus 和 Freestyle Libre 3、Freestyle Libre 3 Plus（与 Freestyle Libre 接收器配合使用）。这些产品需事先获得授权方可承保。 

非首选测试用品需要事先授权才能获得承保。糖尿检测用品的赔付由 B 部分福利负责。请参考您的福利摘要，了解详情。