医疗政策、报销政策、药房政策和供应商信息
福利健康计划、福利健康保险和福利健康计划合作伙伴
选择下面的主题以访问策略或更多信息：
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预先授权、未涵盖和 DME 及供应清单和传真表
以下列表旨在提供有关医疗保健服务范围的指南，并非全部包含。 根据福利和合同条款，其他除外责任可能适用。
请参见下面的“药房政策”部分，了解有关需要授权的药物的信息。
事先授权申请和授权标准的供应商网站
自2024 年 7 月 1 日起 ，Carelon 医疗保险管理部门可要求提供放射科预授权申请的额外临床信息。如果提出要求，医疗服务提供者需要提交患者病历文件，以证明服务在临床上是适当的。
一般问题或有关标准的问题，请致电 503-574-7500。 可应要求向会员和从业人员披露 InterQual、护理使用水平 (LOCUS)、儿童和青少年护理使用水平系统 (CALOCUS)、儿童和青少年服务强度工具 (CASII)、美国成瘾医学会 (ASAM) 标准。
一般事先授权要求
自 2023 年 3 月 1 日起，American Imaging Management/AIM Specialty Health 和 Beacon Health Options 改名为 Carelon。AIM 转变为 Carelon 医疗福利管理，信标健康选项转变为 Carelon 行为健康。如果您对此变更有任何疑问，请致电 800-878-4445 或点击此处了解更多信息。
预先授权医疗传真表格
*** 自 2024 年 1 月 1 日起，Yamhill 社区护理组织 (YCCO) 将在内部承担护理管理、利用管理和投诉系统活动的所有方面。这些服务目前与 PH Tech 和福利计划合作伙伴签订合同。
如有任何疑问，请拨打 503-488-2800 联系 YCCO 客户服务部，或拨打免费电话 855-722-8205。***
预先授权药房传真表格
预先授权行为健康传真表
对于新会员，授权将保留到可以验证会员资格为止。
门诊手术中心准入 - 医师证明
临床编辑查询表格
临床编辑查询表说明
** 在提交临床编辑查询表之前，请查看所有适用的付款政策和医疗总监编辑。
本表格可由参与的提供商填写。
- 完整填写表格顶部的“发件人信息”框。
- 根据表格上的说明，包括以下内容：
- 支持所有程序的服务日期图表注释。
- 关于问询的说明函
- 选中该复选框，以识别正在呼叫的编辑。 如果所引用的编辑未列出，请在空白框中输入编辑代码。
- 请密切注意适用的编辑代码上方列出的传真号码，以确保将表格发送到正确的区域。
对临床编辑提出异议的非参与提供者需要将信息发送至索赔支持团队传真号 503-574-8146
eviCore 高科技成像事先授权代码列表
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2025 年 8 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2025 年 6 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2025 年 3 月
- eviCore 高科技成像优先授权代码表 - 2025 年 1 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2024 年 11 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2024 年 10 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2024 年 8 月
- eviCore 高科技成像优先授权代码表 - 2024 年 7 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2023 年 8 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2023 年 4 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2023 年 3 月
- eviCore 高科技成像优先授权代码表 - 2023 年 1 月
- eviCore 高科技成像事先授权代码列表 - 2022 年 12 月
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编码政策
计费、付款和编码政策
- 01.0 通用编码政策
- 02.0 诊断编码
- 03.0 外科手术助理
- 04.0 程序特定政策
- 05.0 附带和互不附带的外科手术
- 06.0 多项手术费用减免
- 06.1 内窥镜多项手术费用减免
- 06.2 多项诊断服务减免
- 07.0 产科护理全球支付
- 08.0 重复诊断测试解释
- 09.0 麻醉
- 10.0 修饰符 22（增加的手术服务）
- 11.0 诊断检测的服务场所
- 12.0 手术全球套餐：术前与术后护理
- 13.0 捆绑或辅助服务
- 14.0 双边服务
- 16.0 共同外科医生
- 20.0 修饰符 -54、-55、-56：20.0 拆分手术全球套餐
- 22.0 HCPCS S 代码和 H 代码
- 27.0 未列明的手术代码
- 29.0 专业索赔服务日期
- 30.0 实验室检测组合计费
- 31.0 修饰符 -25：与手术或其他服务同日的评估与管理服务
- 32.0 修饰符 -57：手术决策
- 33.0 不同程序服务的修饰剂 59 和其他修饰剂
- 35.0 实验室服务，专业费用
- 39.0 修饰符 -52、-73 和 -74：中止手术（门诊 /ASC 机构费用）
- 42.0 修饰符 -GA、-GY 和 -GZ：未承保服务
- 50.0 修饰符 -63：对体重小于 4kg 的婴儿进行的手术
- 51.0 修饰符 -47：由外科医生进行麻醉
- 52.0 医疗检查
- 53.0 在线数字评估和管理服务
- 57.0 修饰符 -52 和 -53：减少或中止的手术（专业收费）
- 58.0 医疗服务文档指南
- 60.0 修订医疗记录文档指南
- 63.0 基于网络的皮肤科咨询，用于图像审查
- 65.0 结算咨询指南
- 67.0.A Medicare 计划的远程医疗服务
- 67.0.E Medicare 以外所有计划的远程医疗服务
- 68.0 有限放射学研究
- 71.0 修饰符 -SH 和 -SJ：第二次和第三次同时输液治疗
- 72.0 修饰符 -58、-78 和 -79：在另一手术全局期内进行的分期、相关及无关手术
- 85.0 康复治疗服务文档指南（物理治疗、言语治疗和职业治疗服务）
- 86.0 缓解性护理
- 89.0 术中神经生理学
- 92.0 同步纯音频远程医疗服务
- 95.0 修饰符 -TC 和 -26：服务的技术和专业组件
- 98.0 预防性护理计划
计费、付款和编码政策提醒
请注意，自 2025 年 7 月 1 日起，所有编码政策更新将发布在医疗、药房及报销政策供应商提醒页面上，以便所有更新内容均可在一个集中列表中查阅。
- 编码政策提醒 2025 年 5 月/6 月
- 编码政策特别提醒 2025 年 3 月
- 编码政策提醒 2025 年 3 月/4 月
- 编码政策特别提醒 2025 年 1 月
- 编码政策提醒 2025 年 1 月/2 月
- 编码政策提醒 2024 年 11 月/12 月
- 编码政策提醒 2024 年 9 月/10 月
- 编码政策提醒 2024 年 7 月/8 月
- 编码政策提醒 2024 年 5 月/6 月
- 编码政策提醒 2024 年 3 月/4 月
- 编码政策提醒 - 特别版 - 2024 年 2 月
- 编码政策提醒 2024 年 1 月/2 月
- 编码政策提醒 2023 年 11 月/12 月
- 编码政策提醒 2023 年 9 月-10 月
- 编码政策提醒 2023 年 7 月/8 月
- 编码政策提醒 2023 年 5 月/6 月
- 编码政策提醒 2023 年 3 月/4 月
- 编码政策提醒 2023 年 1 月/2 月
- 编码政策提醒 - 特别版 - 2022 年 12 月
- 编码政策提醒 2022 年 11 月/12 月
- 编码政策提醒 2022 年 9 月/10 月
- 编码政策提醒 2022 年 7 月/8 月
- 编码政策提醒 2022 年 5 月/6 月
- 编码政策提醒 2022 年 3月/4 月
- 编码政策提醒 2022 年 1 月/2 月
- 编码政策提醒 2021 年 9 月/10 月
- 编码政策提醒 2021 年 7 月/8 月
- 编码政策提醒 2021 年 5 月/6 月
- 编码政策提醒 2021 年 3 月/4 月
- 编码政策提醒 2021 年 1 月/2 月
- 编码政策提醒 2020 年 11 月/12 月
- 编码政策提醒 2020 年 10 月 2 日
- 编码政策提醒 2020 年 9 月/10 月
- 编码政策提醒 2020 年 7 月/8 月
- 编码政策提醒 2020 年 6 月 26 日
- 编码政策提醒 2020 年 4 月 2 日
- 编码政策提醒 2020 年 3 月 26 日
- 编码政策提醒 2020 年 3 月/4 月
- 支付和编码政策提醒 - 新冠肺炎更新
- 新冠疫情危机期间的远程医疗服务
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医疗、报销、编码及药房政策提醒
医疗、报销、编码及药房政策提醒
- 2025 年 10 月特别提醒 - 电解治疗记录要求
- 2025 年 10 月特别提醒 - 椎管内分娩镇痛/麻醉
- 2025 年 10 月
- 2025 年 9 月
- 2025 年 8 月特别提醒 - 良性皮肤病变切除计费指南
- 2025 年 8 月
- 2025 年 7 月
- 2025 年 6 月特别提醒 - 美国专业健康 (ASH) 通知
- 2025 年 6 月
- 2025 年 5 月特别提醒 - 心理治疗和评估及管理服务
- 2025 年 5 月
- 2025 年 5 月特别提醒 - 关于管理代码追回的供应商通知
- 2025 年 4 月
- 2025 年 3 月特别提醒 - Medicaid 产妇陪护服务福利的更新说明
- Carelon 心脏病科供应商公告
- 2025 年 3 月
- 2025 年 2 月
- 2025 年 1 月特别提醒 - Providence Healthcare Strike 访问限制
- 2025 年 1 月
- 2024 年 12 月特别通知 - Optum CES 即将变更
- 2024 年 12 月特别提醒 - 精神药物治疗
- 2024 年 12 月
- 特别提醒 - 门诊服务场所
- 2024 年 11 月
- 俄勒冈州卫生局 (OHA) 10 月拟议变更：基于价值的福利小组委员会与健康证据审查委员会
- 2024 年 10 月特别提醒 - Optum CES 即将变更
- 2024 年 10 月
- 2024 年 9 月
- 2024 年 8 月特别提醒 - Carelon 多因素身份验证 (MFA) 迁移常见问题解答
- 2024 年 8 月
- 2025 年 7 月特别提醒 - Medicaid 产妇陪护服务福利的更新说明
- 2024 年 7 月
- 2024 年 6 月特别警报 - Carelon 将推出多因素身份验证功能
- 2024 年 6 月
- 2024 年 5 月
- 2024 年 4 月特别提醒 - 替代护理
- 2024 年 4 月特别提醒 - 手术中心服务政策更新
- 2024 年 4 月
- 2024 年 3 月特别提醒 - PHP EM 政策
- 2024 年 3 月
- 2024 年 2 月
- 2024 年 1 月
- 2024 年 1 月特别提醒 - Yamhill 社区护理组织 (YCCO)
- 2023 年 12 月特别提醒 - PHP 寻求有关 Medicare 医疗政策的反馈
- 2023 年 12 月
- 2023 年 11 月
- 2023 年 10 月
- 2023 年 9 月特别提醒 - 住院再住院
- 2023 年 9 月
- 2023 年 8 月
- 2023 年 7 月
- 2023 年 6 月特别提醒 - 医疗保险回波扫描和核医学
- 2023 年 6 月
- 2023 年 5 月
- 新冠疫情公共卫生紧急终止：医疗和编码政策更新
- 2023 年 4 月
- 2023 年 3 月
- 2023 年 2 月特别提醒 - 早期定期筛查诊断和治疗的 Medicaid 审查指南
- 2023 年 2 月
- 2023 年 1 月特别提醒 - 供应商满意度调查
- 2023 年 1 月
- 2022 年 12 月特别提醒 - eviCore 医疗必需性审查培训
- 2022 年 12 月特别提醒（2022 年 10 月发布的更新）- eviCore ASO 扩展
- 2022 年 12 月特别提醒 - 新冠疫情测试
- 2022 年 12 月
- 2022 年 12 月特别提醒 - AIM 临床适用性指南更新
- 2022 年 11 月
- 2022 年 10 月特别提醒 - 新冠疫情测试
- 2022 年 10 月
- 2022 年 9 月
- 2022 年8 月
- 2022 年 7 月
- eviCore 物理治疗 (PT) 和职业治疗 (OT) 指南
- 2022 年 6 月
- 2022 年 5 月
- 2022 年 4 月特别提醒 - InterQual 2022 标准发布
- 2022 年 4 月
- 2022 年 4 月特别提醒 - 住院再住院报销政策
- 2022 年 3 月
- 2022 年 2 月
- 2022 年 1 月
- 2021 年 12 月
- 2021 年 11 月
- 2021 年 6 月特别提醒 - 确认性别的手术干预
- 2021 年 10 月
- 2021 年 9 月
- 2021 年 8 月
- 2021 年 7 月
- 2021 年 6 月
- 2021 年 5 月
- 2021 年 4 月
- 2021 年 3 月
- 2021 年 2 月
- 2021 年 1 月
- 2020 年 12 月
- 2020 年 11 月
- 2020 年 10 月
- 2020 年 9 月
- 2020 年 8 月
- 2020 年 7 月
- 2020 年 6 月
- 2020 年 5 月
- 2020 年 4 月
- 2020 年 3 月
- 2020 年 2 月
- 2020 年 1 月
- 2019 年 12 月
- 2019 年 11 月
- 2019 年 10 月
- 2019 年 9 月
- 2019 年 8 月
- 2019 年 7 月
- 2019 年 6 月
- 2019 年 5 月
- 2019 年 4 月
- 2019 年 3 月
- 2019 年 2 月
- 2019 年 1 月
- 2018 年 12 月
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公司医疗政策
** 特殊通知 **
PHP/PHA 医疗政策委员会正在寻求通过政策制定和年度审查流程扩大我们作为临床主题专家 (SME) 的外部供应商组。我们正在寻求各个临床专业领域的供应商参与，他们将审查并提供有关我们医疗政策的反馈。医疗政策专业包括（但不限于）疼痛管理、行为健康、内分泌学、遗传学、骨科、神经学、泌尿学、心脏学、肿瘤学和一般外科。以下是医疗政策的完整列表。
更新了 Providence Health Plan 提供商合作伙伴的临床实践指南
以下临床实践指南由俄勒冈州健康共享组织 (Health Share of Oregon) 提供，旨在帮助医生及医疗服务提供者了解健康共享组织在本地区所遵循的护理标准。
这些指南每两年由健康共享组织临床咨询小组进行审核与批准。
这些指南旨在为群体护理提供指导，但医疗服务提供者在使用时仍应考虑每个人的独特需求。
请审阅指南，并在适当的时间和场合予以实施。
俄勒冈州健康共享组织 (Health Share of Oregon) | 临床实践指南
公司医疗政策
专业领域 / 类别
过敏 / 免疫学
听力学
肥胖者
行为健康 / 精神病学
心脏病
补充药物和替代药物
定义和手册
牙科 / 口腔手术
皮肤科
经久耐用的医疗设备
- 血糖监测仪和血糖用品
- 骨生长刺激器
- 压缩绷带、袜子和包裹物
- 主页设置中的连续被动运动设备
- 耐用医疗设备、假体、矫形和耗材 (DMEPOS)
- 功能性电刺激
- 医用病床、支撑表面和相关附件
- 气动压缩设备
- 座椅升降机构
- 语音生成设备
- 立式系统
- 经皮电神经刺激器 (TENS) 和相关用品
- Walkers
- 轮椅和电动汽车
紧急服务
内分泌学
EENT
肠胃病学
一般外科
遗传学
- 基因和分子检测
- 遗传咨询
- CADASIL 疾病基因检测
- 细胞色素 P450 和 VKORC1 多晶型物的基因检测
- 间质性肺疾病诊断评估的基因检测
- 遗传性嗜血血栓的基因检测
- 青少年成熟期糖尿病的基因检测
- MTHFR 基因检测
- 用于生殖规划和产前检测的基因检测
- 甲状腺结节的基因检测
- 未覆盖的基因小组试验
- 用于线粒体疾病的全外体、全基因组和蛋白质基因组测序和基因测试
传染性疾病
研究技术
实验室测试
- Alpha 胎儿蛋白
- 细菌尿液培养物
- 血液分析
- 直接面向消费者的测试
- 用于治疗或药物使用监测的药物测试
- 呼气呼吸测试
- 胃肠道微生物群的粪便分析
- 糖化血红蛋白和糖化蛋白检测
- Helicobacter Pylori 血清检测
- 肝炎小组和急性肝炎小组测试
- 人脉络膜腺激素
- 炎症性肠病 (IBD) 免疫抑制治疗相关抗体的检测
- 有机酸检测
- 脂质检测
- 部分血栓形成时间 (PTT)
- 凝血酶原时间 (PT)
- 唾液激素检测
- 炎症性肠病的血清学检测与治疗监测
- 血清铁研究
- 甲状腺测试
- 肿瘤抗原测定
- Vectra DA 类风湿性关节炎测试
- 维生素 D 测定检测
肾病
神经科 / 神经外科
产科和妇科
肿瘤学 / 血液学
- 肝肿瘤消融术
- 化学耐受性和化学敏感性测定
- 用于癌症管理的循环肿瘤细胞和 DNA 测定
- 肝肿瘤栓塞术
- 乳腺癌基因表达谱测试
- 黑色素瘤的基因表达谱测试
- 遗传性乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌和前列腺癌的基因检测
- 结肠直肠癌、子宫内膜癌和胃癌的遗传易感性基因检测
- 骨髓增殖性疾病的基因检测
- 高强度聚焦超声波
- 乳腺癌微波热疗法
- 卵巢癌多标志物血清检测
- 用于最小残留疾病检测的下一代测序
- 针对癌症的下一代测序
- 前列腺特异性抗原
- 前列腺蛋白质生物标志物和基因检测
- 质子束辐射疗法
- 肝脏外肿瘤的射频消融
- 干细胞移植
- 立体策略身体放射疗法和立体策略放射手术
- 非小细胞肺癌靶向治疗的肿瘤检测
- 用于胶质囊瘤的肿瘤治疗场疗法
眼科
矫形外科
- 踝足/膝踝足矫正器
- 用于膝关节软骨缺损的自体软骨细胞植入 (ACI)
- 用于肌骨手术的计算机辅助导航
- 电热胶囊收缩
- 接头重新表面处理
- 膝关节镜检查和半月板修复
- 膝关节矫正器（功能性膝关节支架）
- 下肢假体
- 半月板同种异体移植和其他半月板植入物
- 上肢肌电假体
- 矫形足部设备和治疗鞋
- 软骨同种异体移植物和软骨缺损自体移植物
- 用于肌腱病的经皮超声消融
- 用于整形外科适应症、伤口护理和其他其他病症的富血小板血浆 (PRP)
- 用于足底筋膜炎的射频消融或低温消融
- 肩关节镜检查和开放式手术
- 小关节手术
- 用于整形外科应用的干细胞疗法
- 全髋关节成形术
- 全膝关节成形术
- 全肩关节成形术
疼痛管理
- 治疗背部和颈部疼痛的消融手术
- 家庭环境中的冷疗和冷却设备
- 电刺激未涵盖的治疗方法
- 结节 Impar 块
- 膝关节神经阻滞和膝痛神经消融
- 可植入式脊髓和背根结节刺激
- 利多卡因注射治疗慢性疼痛
- 低电平和高功率激光治疗
- 神经肌肉药物 肉毒杆菌毒素
- 增生注射疗法
- 脊椎硬膜外类固醇注射
整形外科
- 眼睑成形术、眼睑脱垂修复和眉毛提拉
- 乳房重建手术、复位乳房成形术和植入物管理
- 美容和重建手术
- 血管瘤和血管畸形激光治疗
- 针对脂肪水肿的脂肪吸引
- 鼻成形术和其他鼻外科手术
- 淋巴水肿的外科治疗方法
- 用于皮肤冗余的外科治疗
Podiatry
肺科
研究
服务场所
睡眠医师
固体器官移植
脊柱手术（神经外科 / 矫形外科）
泌尿科
血管手术
伤口管理
字母顺序
- 肝肿瘤消融术
- 治疗背部和颈部疼痛的消融手术
- 牙科服务的管理指南
- 先进的糖尿病管理技术
- 过敏测试
- Alpha 胎儿蛋白
- 救护车运输
- 踝足/膝踝足矫正器
- 单采（治疗性单采）
- 应用行为分析
- 人工椎间盘
- 运动性耻骨痛手术
- 用于膝关节软骨缺损的自体软骨细胞植入 (ACI)
- 睑板腺的自动抽空
- 细菌尿液培养物
- 鼻窦或咽鼓管的球囊扩张
- 肥胖症手术
- 良性前列腺增生治疗
- 良性皮肤病变
- 生物反馈和神经反馈
- 眼睑成形术、眼睑脱垂和眉毛提拉
- 血液分析
- 骨导式助听器
- 骨生长刺激器
- 乳房重建手术、复位乳房成形术和植入物管理
- 支气管热成形术
- 心脏疾病风险筛查
- 化学耐受性和化学敏感性测定
- 用于癌症管理的循环肿瘤细胞和 DNA 测定
- 临床试验
- 耳蜗植入物和听觉脑干植入物
- 家庭环境中的冷疗和冷却设备
- 结肠直肠癌筛查
- 补充和替代医学 (CAM) 治疗
- 压缩绷带、袜子和包裹物
- 用于肌骨手术的计算机辅助导航
- 主页设置中的连续被动运动设备
- 角膜胶原交联
- 美容和重建手术
- COVID-19 测试
- 深脑和响应性皮质刺激
- 研究性产品的定义
- 医疗必要性的定义
- 牙科麻醉服务
- 糖尿病：血糖监测仪和血糖用品
- 直接面向消费者的测试
- 用于治疗或药物使用监测的药物测试
- 耐用医疗设备、假体、矫形和耗材 (DMEPOS)
- 电刺激未涵盖的治疗方法
- 电热胶囊收缩
- 肝肿瘤栓塞术
- 胃食管反流病的内窥镜治疗
- 呼气呼吸测试
- 扩展型门诊心理治疗
- 外部移动式心电图
- 胃肠道微生物群的粪便分析
- 排便失禁治疗
- 足部护理指南
- 功能性电刺激
- 结节 Impar 块
- 胃部电刺激
- 确认手术干预的性别
- 乳腺癌基因表达谱测试
- 黑色素瘤的基因表达谱测试
- 基因和分子检测
- 遗传咨询
- CADASIL 疾病基因检测
- 细胞色素 P450 和 VKORC1 多晶型物的基因检测
- 间质性肺疾病诊断评估的基因检测
- 遗传性乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌和前列腺癌的基因检测
- 遗传性心肌病和心律失常的基因检测
- 结肠直肠癌、子宫内膜癌和胃癌的遗传易感性基因检测
- 遗传性嗜血血栓的基因检测
- 青少年成熟期糖尿病的基因检测
- MTHFR 基因检测
- 骨髓增殖性疾病的基因检测
- 用于生殖规划和产前检测的基因检测
- 甲状腺结节的基因检测
- 膝关节神经阻滞和膝痛神经消融
- 糖化血红蛋白和糖化蛋白检测
- 助听器
- Helicobacter Pylori 血清检测
- 血管瘤和血管畸形激光治疗
- 肝炎小组和急性肝炎小组测试
- 高强度聚焦超声波
- 医用病床、支撑表面和相关附件
- 人脉络膜腺激素
- 高压氧气治疗
- 用于良性病症的子宫切除术
- 植入式血流动力学监测装置
- 植入式环路记录仪
- 可植入式脊髓和背根结节刺激
- 住院手术服务场所
- 用于治疗低背痛的椎间盘内手术
- 术中监测
- 接头重新表面处理
- 膝关节镜检查和半月板修复
- 膝关节矫正器（功能性膝关节支架）
- 无铅心脏起搏器
- 左心房附属装置
- 利多卡因注射治疗慢性疼痛
- 脂质检测
- 针对脂肪水肿的脂肪吸引
- 低电平和高功率激光治疗
- 下肢假体
- 磁共振引导聚焦超声外科手术
- 用于胃食管反流病 (GERD) 的磁环装置
- 炎症性肠病 (IBD) 免疫抑制治疗相关抗体的检测
- 半月板同种异体移植和其他半月板植入物
- 乳腺癌微波热疗法
- 卵巢癌多标志物血清检测
- 上肢肌电假体
- 负压伤口治疗
- 神经肌肉药物 肉毒杆菌毒素
- 新兴技术和其他未涵盖的服务
- 用于最小残留疾病检测的下一代测序
- 针对癌症的下一代测序
- 未覆盖的基因小组试验
- 用于治疗睡眠障碍的口腔和睡眠姿势装置
- 器官移植
- 有机酸检测
- 正交外科
- 矫形足部设备和治疗鞋
- 软骨同种异体移植物和软骨缺损自体移植物
- 门诊手术服务场所
- 部分血栓形成时间 (PTT)
- 骨盆充血综合征的治疗
- 用于肌腱病的经皮超声消融
- 经皮椎体成形术和骶骨成形术
- 口腔内窥镜肌瘤切开术 (POEM)
- 计划在医院外分娩
- 用于整形外科适应症、伤口护理和其他其他病症的富血小板血浆 (PRP)
- 气动压缩设备
- 膜过早破裂 (PROM) 测试
- 增生注射疗法
- 前列腺特异性抗原
- 前列腺蛋白质生物标志物和基因检测
- 凝血酶原时间 (PT)
- 质子束辐射疗法
- 心理学和神经心理学测试
- 用于足底筋膜炎的射频消融或低温消融
- 肝脏外肿瘤的射频消融
- 住宅心理健康治疗设施
- 呼吸系统病毒检测小组
- 鼻成形术和其他鼻外科手术
- 骶骨关节融合或稳定
- 唾液激素检测
- 座椅升降机构
- 炎症性肠病的血清学检测与治疗监测
- 血清铁研究
- 肩关节镜检查和开放式手术
- 皮肤和组织替代物
- 睡眠障碍手术
- 睡眠障碍测试
- 使用气道正压治疗睡眠障碍
- 小关节手术
- 语音生成设备
- 脊椎硬膜外类固醇注射
- 脊柱融合和减压手术
- 脊柱稳定和脊柱间隔垫片
- 立式系统
- 用于整形外科应用的干细胞疗法
- 干细胞移植
- 立体策略身体放射疗法和立体策略放射手术
- 表面肌电图 (sEMG) 测试
- 用于皮肤冗余的外科治疗
- 淋巴水肿的外科治疗方法
- 甲状腺测试
- 全髋关节成形术
- 全膝关节成形术
- 全肩关节成形术
- 经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)
- 经颅磁力刺激
- 经皮电神经刺激器 (TENS) 和相关用品
- 肿瘤抗原测定
- 非小细胞肺癌靶向治疗的肿瘤检测
- 用于胶质囊瘤的肿瘤治疗场疗法
- 超快速解毒
- 尿路功能障碍治疗
- 迷走神经刺激
- 静脉曲张
- Vectra DA 类风湿性关节炎测试
- 前庭功能测试
- 维生素 D 测定检测
- Walkers
- 轮椅和电动汽车
- 用于线粒体疾病的全外体、全基因组和蛋白质基因组测序和基因测试
- 野外疗法
- 无线胶囊内窥镜检查
-
Medicare 医疗保险政策
** 特殊通知 **
医疗政策委员会：外部提供商审查 - 医疗保险医疗政策
PHP/PHA 医疗政策委员会正在寻求扩大我们的外部提供商团队，尤其是那些在老年或残疾患者临床护理方面拥有专业知识的提供商，以通过政策制定和年度审查流程充当临床主题专家 (SME)。我们鼓励各个临床专业的提供者参与，他们将审查并提供有关我们 Medicare Advantage 医疗保险政策的反馈。专业包括（但不限于）疼痛管理、行为健康、内分泌学、遗传学、骨科、神经学、泌尿学、心脏学、肿瘤学和一般外科。以下是 Medicare Advantage 医疗保险的完整列表。
MEDICARE 医疗政策
专业领域 / 类别
过敏 / 免疫学
听力学
肥胖者
行为健康 / 精神病学
心脏病
补充药物和替代药物
定义和手册
牙科 / 口腔手术
皮肤科
经久耐用的医疗设备
- 血糖监测仪和血糖用品
- 骨生长刺激器
- 压缩绷带、袜子和包裹物
- 家庭环境中的连续被动运动设备
- 耐用医疗设备、假体、矫形和耗材 (DMEPOS)
- 电刺激和电磁疗法
- 医用病床、支撑表面和相关附件
- 气动压缩设备
- 座椅升降机构
- 语音生成设备
- 立式系统
- Walkers
- 轮椅和电动汽车
紧急服务
内分泌学
EENT
肠胃病学
一般外科
遗传学
传染性疾病
新技术和新兴技术
实验室测试
- Alpha 胎儿蛋白
- 细菌尿液培养物
- 血液分析
- 用于治疗或药物使用监测的药物测试
- 呼气呼吸测试
- 胃肠道微生物群的粪便分析
- 糖化血红蛋白和糖化蛋白检测
- Helicobacter Pylori 血清检测
- 肝炎小组和急性肝炎小组测试
- 人脉络膜腺激素
- 有机酸检测
- 脂质检测
- 部分血栓形成时间 (PTT)
- 凝血酶原时间 (PT)
- 唾液激素检测
- 血清铁研究
- 甲状腺测试
- 肿瘤抗原测定
- 维生素 D 测定检测
肾病
神经科 / 神经外科
肿瘤学 / 血液学
- 肝肿瘤消融术
- 化学敏感性和耐化学性测定 (CSRA)
- 用于癌症管理的循环肿瘤细胞和 DNA 测定
- 黑色素瘤的基因表达谱测试
- 乳腺癌基因表达谱测试
- 骨髓增殖性疾病的基因检测
- 乳腺癌微波热疗法
- 用于最小残留疾病检测的下一代测序
- 前列腺蛋白质生物标志物和基因检测
- 前列腺特异性抗原
- 质子束辐射疗法
- 用于肝脏外肿瘤的射频消融
- 干细胞移植
矫形外科
- 踝足/膝踝足矫正器
- 用于膝关节软骨缺损的自体软骨细胞植入 (ACI)
- 用于肌骨手术的计算机辅助导航
- 电热胶囊收缩
- 接头重新表面处理
- 膝关节镜检查和半月板修复
- 膝关节矫正器（功能性膝关节支架）
- 下肢假体
- 半月板异体移植物和其他半月板植入物
- 上肢肌电假体
- 矫形足部设备和治疗鞋
- 软骨同种异体移植物和软骨缺损自体移植物
- 用于肌腱病的经皮超声消融
- 用于整形外科适应症、伤口护理和其他其他病症的富血小板血浆 (PRP)
- 足底筋膜炎的射频消融和低温消融
- 肩关节镜检查和开放式手术
- 小关节手术
- 用于整形外科应用的干细胞疗法
- 全髋关节成形术
- 全膝关节成形术
- 全肩关节成形术
- Viscosupplementation
疼痛管理
- 治疗背部和颈部疼痛的消融手术
- 家庭环境中的冷疗和冷却设备
- 奇神经节阻滞术
- 膝关节神经阻滞和膝痛神经消融
- 利多卡因注射治疗慢性疼痛
- 低电平和高功率激光治疗
- 神经肌肉药物 肉毒杆菌毒素
- 脊椎硬膜外类固醇注射
整形外科
- 眼睑成形术、眼睑脱垂修复和眉毛提拉
- 乳房再造手术、植入物管理和复位乳房成形术
- 美容和重建手术
- 血管瘤和血管畸形激光治疗
- 针对脂肪水肿的脂肪吸引
- 鼻成形术和其他鼻外科手术
- 淋巴水肿的外科治疗方法
- 用于皮肤冗余的外科治疗
Podiatry
肺科
研究
服务场所
睡眠医师
固体器官移植
脊柱手术（神经外科 / 矫形外科）
泌尿科
血管手术
伤口管理
字母顺序
- 肝肿瘤消融术
- 治疗背部和颈部疼痛的消融手术
- 先进的糖尿病管理技术
- 过敏测试
- 甲胎蛋白
- 救护车运输
- 踝足/膝踝足矫正器
- 单采（治疗性单采）
- 人工椎间盘
- 运动性耻骨痛手术
- 用于膝关节软骨缺损的自体软骨细胞植入 (ACI)
- 睑板腺的自动抽空
- 细菌尿液培养物
- 鼻窦或咽鼓管的球囊扩张
- 肥胖症手术
- 良性前列腺增生治疗
- 良性皮肤病变
- 眼睑成形术、眼睑脱垂修复和眉毛提拉
- 血液分析
- 血糖监测仪和血糖用品
- 骨导式助听器
- 骨生长刺激器
- 乳房再造手术、植入物管理和复位乳房成形术
- 支气管热成形术
- 心脏疾病风险筛查
- 化学敏感性和耐化学性测定 (CSRA)
- 用于癌症管理的循环肿瘤细胞和 DNA 测定
- 临床试验、研究和注册
- 耳蜗植入物和听觉脑干植入物
- 家庭环境中的冷疗和冷却设备
- 补充和替代医学 (CAM) 治疗
- 压缩绷带、袜子和包裹物
- 用于肌骨手术的计算机辅助导航
- 家庭环境中的连续被动运动设备
- 美容和重建手术
- COVID-19 测试
- 医学上合理和必要的定义（医学必要性）
- 牙科麻醉服务
- 用于治疗或药物使用监测的药物测试
- 耐用医疗设备、假体、矫形和耗材 (DMEPOS)
- 电刺激和电磁疗法
- 电热胶囊收缩
- 胃食管反流病 (GERD) 的内窥镜治疗
- 呼气呼吸测试
- 扩展型门诊心理治疗
- 胃肠道微生物群的粪便分析
- 排便失禁治疗
- 足部护理指南
- 奇神经节阻滞术
- 确认手术干预的性别
- 黑色素瘤的基因表达谱测试
- 乳腺癌基因表达谱测试
- 基因和分子检测
- 遗传性癌症风险的基因和分子检测
- 骨髓增殖性疾病的基因检测
- 甲状腺结节的基因检测
- 膝关节神经阻滞和膝痛神经消融
- 糖化血红蛋白和糖化蛋白检测
- Helicobacter Pylori 血清检测
- 血管瘤和血管畸形激光治疗
- 肝炎小组和急性肝炎小组测试
- 医用病床、支撑表面和相关附件
- 人脉络膜腺激素
- 高压氧气治疗
- 植入式血流动力学监测装置
- 住院手术服务场所
- 用于治疗低背痛的椎间盘内手术
- 术中监测
- 接头重新表面处理
- 膝关节镜检查和半月板修复
- 膝关节矫正器（功能性膝关节支架）
- 利多卡因注射治疗慢性疼痛
- 脂质检测
- 针对脂肪水肿的脂肪吸引
- 左心房附属装置
- 低电平和高功率激光治疗
- 下肢假体
- 用于胃食管反流病 (GERD) 的磁性食管环装置
- 磁共振引导聚焦超声外科手术
- 半月板异体移植物和其他半月板植入物
- 乳腺癌微波热疗法
- 上肢肌电假体
- 负压伤口治疗 (NPWT)
- 神经肌肉药物 肉毒杆菌毒素
- 新兴技术和其他未涵盖的服务
- 用于最小残留疾病检测的下一代测序
- 器官移植
- 有机酸检测
- 正交外科
- 矫形足部设备和治疗鞋
- 软骨同种异体移植物和软骨缺损自体移植物
- 部分血栓形成时间 (PTT)
- 用于肌腱病的经皮超声消融
- 经皮椎体成形术和骶骨成形术
- PHA 医疗保险医疗政策的制定和应用
- 用于整形外科适应症、伤口护理和其他其他病症的富血小板血浆 (PRP)
- 气动压缩设备
- 前列腺蛋白质生物标志物和基因检测
- 前列腺特异性抗原
- 凝血酶原时间 (PT)
- 质子束辐射疗法
- 足底筋膜炎的射频消融和低温消融
- 用于肝脏外肿瘤的射频消融
- 呼吸系统病毒检测小组
- 鼻成形术和其他鼻外科手术
- 骶骨关节融合或稳定
- 唾液激素检测
- 座椅升降机构
- 血清铁研究
- 肩关节镜检查和开放式手术
- 皮肤和组织替代物
- 睡眠障碍手术
- 睡眠障碍测试
- 使用口腔和睡姿装置治疗睡眠障碍
- 使用气道正压治疗睡眠障碍
- 小关节手术
- 语音生成设备
- 脊椎硬膜外类固醇注射
- 脊柱融合和减压手术
- 脊柱稳定装置和脊柱间隔垫片
- 立式系统
- 用于整形外科应用的干细胞疗法
- 干细胞移植
- 表面肌电图 (sEMG) 测试
- 用于皮肤冗余的外科治疗
- 淋巴水肿的外科治疗方法
- 甲状腺测试
- 全髋关节成形术
- 全膝关节成形术
- 全肩关节成形术
- 经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)
- 经导管三尖瓣置换术 (TAVR)
- 经颅磁力刺激
- 经导管三尖瓣缘对缘修复术 (T-TEER)
- 肿瘤抗原测定
- 超快速解毒
- 尿路功能障碍治疗
- 静脉曲张
- 前庭功能测试
- Viscosupplementation
- 维生素 D 测定检测
- Walkers
- 轮椅和电动汽车
- 无线胶囊内窥镜检查
-
供应商满意度调查
-
认证服务
-
报销政策
报销政策
医疗服务
+ 救护车服务
+ 分娩中心服务
+ 重症监护服务
+ 诊断相关分组验证
+ 一般设施计费
+ 高额费用验证
+ 事故至服务部门
+ 住院患者再次入院
+ 观察状态
+ 计划导向型护理
+ 可预防的不良事件
+ 合理的计费实践
+ 机器人手术系统
+ 医院之间的转运
+ 尿液药物检测
+ 静脉穿刺
有关医疗报销政策的问题，请通过 PHPReimbursementPolicy@providence.org 联系我们的 PHP 报销政策团队
药房报销政策
+ 高价药品审核
有关药房报销政策的问题，请通过 PHPPharmacySpecialtyTeam@providence.org 联系我们的 PHP 药房政策团队
-
药房政策
医疗福利药物搜索工具
医疗福利药物事先授权
下面是药物列表及其相关承保范围的医疗必需性标准。请根据患者的医疗计划选择药物列表（例如，商业、Medicaid、Medicare）。您可以使用下面的药物预先授权申请表来申请药物授权。
请注意，这些列表中的药物并不表示特定药物将在患者的医疗或处方药物福利中涵盖。您可以通过访问 Providence Health Plan 药房资源页面上的患者处方集来验证药物承保范围。
药物预先授权申请表格
Medicare B 部分
生物仿制药优选产品计划
Providence Health Plan (PHP) 实施了生物仿制药优选产品配方策略，该策略于 2021 年 7 月 1 日生效。使用上述医疗保险药物搜索工具，轻松找到首选生物仿制药。
输液治疗护理中心 (SOC)
在未经批准的医院环境中给药时，Providence Health Plan (PHP) 要求护理中心事先批准下列药物。该药物可能需要单独的事先授权。请参阅下面的商业输液治疗 SOC 政策链接。
- 输液治疗 SOC 政策 - 自 2024 年 1 月 1 日起生效
- 输液治疗 SOC 政策 - 自 2024 年 1 月 10 日起生效
- 护理中心预先授权申请表
输液治疗中心护理机构合同签订：
- 经批准的护理机构列表
- 2024 年门诊输液服务 SOC 药物代码合同清单 - 2024 年 1 月 2 日生效
- 2025 年门诊输液服务 SOC 药物代码合同清单 - 2025 年 1 月 1 日生效
从药房运送给供应商和设施的特药（“白袋装”）
- 从药房运送给供应商和设施的特药 - 运营政策
- “白袋装”常见问题与解答_俄勒冈州众议院法案 4012 - 常见问题与解答
药房报销政策
有关药房报销政策的问题，请通过 PHPPharmacySpecialtyTeam@providence.org 联系我们的 PHP 药房政策团队
自给药药物排除政策
自给药药物定义 - 已确定在无医疗监督的情况下可由患者或护理人员安全有效地给药的药物。
未经事先授权，被认为通常由患者或其护理人员自行给药的某些药物不在医疗保障范围内。
- 自给药药物排除政策 - 商业和 Medicaid
- Medicare B 部分 - 请参阅 Noridian Healthcare Solutions 的自给药物 (SAD) 政策：https://med.noridianmedicare.com/web/jfb/policies/sads
- 自给药物排除药品清单 - 适用于所有业务领域
更多会员有资格参加 Copay Maximizer 计划
2024 年 1 月 1 日，Providence Health Plan 将 HelpScript Copay Maximizer 计划的机会扩展到所有全保的俄勒冈州非 HSA 会员。 该计划优化了针对特殊药物的制造商代付援助服务的使用。
- 充分发挥制造商支付卡的优势
- 将会员共付责任降低至 $0
- 计划赞助商的特药成本降低高达 10-15%
随着全保团体更新其 PHP 计划，该团体将有资格参加 HelpScript 计划。对于 2024 年 1 月 1 日续期的团体，将于 2024 年 12 月 10 日向使用特药的会员邮寄制造商代付优惠券的信件。
阿片类药物资源和指南
- PHP 创建了一份链接列表，旨在使提供者能够在开始阿片类治疗时做出基于证据的决策，并在需要缩小治疗范围时提供支持。
- 阿片类药物资源和指南
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门诊康复治疗
自 2025 年 9 月 1 日 起，替代医疗服务提供者在针对 eviCore 预先授权 (PA) 代码列表中的任何代码进行计费时，无需再向 eviCore 提交预先授权申请。
自 2025 年 6 月 15 日起，Providence Health Plan 商业全保会员资格由 EviCore 最初授权的就诊次数可能会出现差异。此前，首次申请一般可获批十二 (12) 次就诊。全保会员的就诊次数可能会因每位患者的病情、严重程度、复杂程度，以及治疗后的反应不同而有所差异。
Providence Health Plan 商业自保会员目前不受此影响。多数情况下，首次申请会获批十二 (12) 次就诊。
如下所述，此项变更不会影响我们当前处理与 WA RCW 48.43.016 相关申请的流程。
根据 WA RCW 48.43.016，华盛顿州商业保险和个人保险患者在首次评估与管理就诊以及同一疗程内后续最多六 (6) 次就诊时，无需进行医疗必要性审核。
首次评估与管理就诊及连续六 (6) 次就诊结束后，若需继续治疗，医疗服务提供者必须向 EviCore 提交医疗必要性审核申请。
有关其他计划资源，请访问 Providence Health Plan EviCore 的医疗服务提供者资源网站：Providence Health Plan 资源 | EviCore by Evernorth
有关其他临床计划资源，请访问 EviCore 的肌肉骨骼治疗指南：肌肉骨骼：治疗方法 | EviCore by Evernorth 以及 EviCore 的肌肉骨骼治疗临床工作表：肌肉骨骼：治疗方法临床工作表 | EviCore by Evernorth。
2024 年 6 月 1 日特别公告：我们很高兴地宣布，Providence Health Plan 秉承“了解我、关爱我、方便我”的宗旨，决定为 18 岁及以下的会员提供便利，不再要求通过 eviCore 进行门诊康复治疗的预先授权审查的特定儿科诊断代码。
以下 ASO 计划不需要 eviCore：
- Intel
eviCore 门户网站培训课程
门诊康复治疗资源
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健康公平性考虑因素
健康公平性考虑因素
美国疾病控制与预防中心 (CDC) 将健康公平定义为一种状态，在这种状态下，每个人都有公平公正的机会来达到其最佳健康水平。实现健康公平需要解决健康差异和健康的社会决定因素。健康差异是指某些人群群体患某些疾病的几率高于其他人群群体的现象。健康差异与社会决定因素相关联，其中社会决定因素是指影响健康结果的非医疗因素，例如人们出生、成长、工作、生活、变老的环境，以及塑造日常生活条件的更广泛的力量和体系。社会决定因素包括医疗保健资源获取不均、教育缺失、贫困、污名化和种族主义等。
美国卫生与公众服务部少数族裔健康办公室指出了基于种族和族裔的健康差异的独特领域。Providence Health Plan (PHP) 会定期审查这些有待改进的领域，以查看是否可以对我们的医疗或药品政策做出任何改变，从而支持我们的会员达到最佳健康水平。经审查后，PHP 会创建一个覆盖范围建议（Coverage Recommendation，CORE）表，详细说明哪些群体受到了健康差异的影响、围绕健康差异的研究以及来自专业组织的建议。PHP 健康公平 CORE 表会定期更新，具体内容如下：
差异区域
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健康相关的社会需求 (HRSN)
健康相关的社会需求 (HRSN)
2024 年 3 月 1 日，俄勒哥州卫生管理局 (OHA) 实施了一项新的福利，即健康相关的社会需求 (HRSN)。此福利允许符合特定标准的特定合格会员获得气候相关支持。PHA 的流程要求成员、成员代表、提供商或社区组织使用下面的 HRSN 福利申请表申请此类支持。
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气候相关支持是指为具有 HRSN 授权的合格成员提供在其自家或非机构、非团体主要住所中使用的气候相关设备和服务，以及哪些设备和支持在临床上适合作为健康服务治疗或预防的组成部分。
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临床上合适的与气候相关的装置：
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适用于因高温而存在健康风险的个人的空调，
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供因严重寒冷而导致健康风险增加的个人使用的加热器，
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空气过滤设备，根据需要为因空气质量受损而面临健康风险的个人更换空气过滤器，
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个人需要的微型制冷机组用于存储药物，以及
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便携式电源 (PPS) 供需要使用依赖电力设备的个人使用（例如呼吸机、透析机、静脉输液设备、座椅移位机、移动设备、通信设备等）或面临公共安全电源切断 (PSPS) 的风险，这可能会影响他们使用医疗必需设备的能力。
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要获得气候相关设备，成员必须证明他们能够安全使用这些设备，以降低受伤或伤害风险。安全使用设备需要成员居住在非机构、非集体住宅或“休闲车”中，该住宅或“休闲车”具有可靠的电源来操作设备，并且成员或其代表可以在其居住地安全合法地安装设备。
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如果无法满足上述条件，则 HRSN 合格成员可能无法获得接收气候相关设备的授权。
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PHA HSO 成员获得气候相关支持的资格：
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个人必须满足以下所有要求才能获得气候相关支持：
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通过 Oregon-Providence 的 Health Share 报名 OHP
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至少属于一个 HRSN 覆盖人群
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至少满足 HRSN 气候设备临床风险因素中的一个
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满足 HRSN 气候设备社会风险因素的标准，包括满足设备的安全使用要求，并且尚未从当地、州或联邦资助的计划中获得相同或基本相似的服务。
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HRSN 涵盖人群：
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成员必须属于以下其中一个 HRSN 覆盖人群，才能符合资格：
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因 IMD 出院的成人和青少年
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从监禁中释放的成人和青少年
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涉及儿童福利的个人
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转变为双重状态的个人
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无家可归或有无家可归风险的个人
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如果您是会员、会员代表、会员提供商或社区组织，并希望提交 HRSN 福利申请，请使用下面提供的表格，并通过电子邮件向 Providence 提交表格：HRSNBenefit@providence.org
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如有任何疑问，请发送电子邮件至：HRSNBenefit@Providence.org
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无意外事件法案
根据《无意外事件法案》定义的合格付款金额 (QPA)，向受《无意外事件法案》约束的服务提供商和设施支付报销。计算 QPA 的方法由计划确定，以符合《无意外事件法案》的要求。如果网络外服务提供商或机构希望启动 30 个工作日的谈判期，他们可以通过 https://www.clearhealthstrategies.com/provider-resources、claimsinquiry@clearhs.com 或致电 (866) 722-3773 联系 ClearHealth。独立争议解决可在 30 天谈判期结束后 4 天内启动。
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联系我们
PHP 医疗政策团队仅处理关于已发布医疗政策的基于证据的审查。有关 PHP 医疗政策或新医疗器械和技术的所有查询均可通过填写我们的在线表格发送
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如果您是会员，请勿使用此表格。请致电客户服务部。
医疗政策查询表格可在此处联系供应商关系部：https://healthplans.providence.org/providers/provider-support/provider-relations-representatives/
您可以通过以下方式联系客户服务部：503-574-7500 或 800-878-4445（TTY：711）；或访问 https://healthplans.providence.org/about-us/contact-us/
如有与药物相关的问题，请通过 PHPRX@providence.org 联系我们的 PHP 药房政策团队
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