会员表格和文件

  • 2026 年个人和家庭保险计划表

    当前会员可在 2025 年 11 月 1 日开始的开放登记期内使用以下表格更改其保单。

     

    2026 年俄勒冈州计划

    您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受保人，或终止您的保险。

    2025 年 11 月 1 日至 2025 年 12 月 31 日期间收到的变更请求将于 2026 年 1 月 1 日生效。2026 年 1 月 1 日至 2026 年 1 月 15 日期间收到的变更请求将于 2026 年 2 月 1 日生效。 

      

    如果您拥有 Marketplace® 保单，请访问 HealthCare.gov 进行更改。


    • 2026 年个人和家庭保险可填写在线变更表（即将发布）
    • 2026 年个人和家庭保险可填写变更表（PDF 即将发布）
      （如果您需要列出六名以上受保人，请使用此表格）


    2026 年华盛顿州计划

    您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受保人，或终止您的保险。

    2025 年 11 月 1 日至 2025 年 12 月 15 日期间收到的变更请求将于 2026 年 1 月 1 日生效。2026 年 12 月 16 日至 2026 年 1 月 15 日期间收到的变更请求将于 206 年 2 月 1 日生效。 

      
    • 2026 年个人和家庭保险可填写在线变更表（即将发布）
    • 2026 年个人和家庭保险可填写变更表（PDF 即将发布）
      （如果您需要列出六名以上受保人，请使用此表格）

  • 2025 年个人和家庭保险计划表

    Providence Health Plan 个人和家庭计划开放登记期已结束。

     

    在 2025 年 1 月 1 日至 12 月 31 日的特殊登记期内发生符合投保资格事件的现有会员可使用以下表格更改其计划。

     

    Providence Health Plan 必须在符合投保资格的事件日期后 60 天内收到您已填妥的登记申请。

     
    2025 年俄勒冈州计划

    您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受保人，或终止您的保险。

      

    如果您拥有 Marketplace® 保单，请访问 HealthCare.gov 进行更改。




    2025 年华盛顿州计划

    您可以使用此表格更改您的计划、添加或删除受保人，或终止您的保险。 

      

  • 会员授权和隐私表格

    申请访问以下计划的会员健康计划记录：




    更改以下计划的会员健康计划记录：

    限制访问以下计划的会员健康计划记录：

    要求为以下计划的会员提供保密通讯：

    允许 Providence Health Plan 与第三方共享以下计划的会员受保护健康信息：




    危险情况下请求保密通信：


    如果您认为在您的地址接收通信可能会让您处于危险之中，您有权要求保密通信。您可以通过拨打 ID 卡上的号码，口头提出保密通信请求。



    披露信息：


    您有权要求 Providence Health Assurance 提供一份关于您的健康信息披露情况的清单。您可以通过拨打 ID 卡上的号码，口头提出保密通信请求。

  • 护理过渡

    我们的护理管理团队随时准备为您提供过渡帮助，例如从一个健康计划过渡到另一个计划、寻找并确定新的身体或行为健康提供商、在提供商之间进行协调等。

    前往我们的护理过度页面，了解我们团队可以提供的所有支持以及如何开始。

  • 报销和账单

    大多数提供商直接向 Providence Health Plan 收费；但是，如果您必须向 Providence 提交医疗报销，请使用以下表格： 




    视力报销表


    • VSP 报销表 (PDF)
      （由非 VSP 提供商提供服务时使用）
    • 视力报销表 (PDF)
      （如果您参与由 Providence Health Plan 管理的视力 $200、视力 $300 或视力 $400 计划，请使用该表格）
  • 药房
  • 医疗之家选择

    医疗之家选择仅适用于选择和连接计划。如果您不确定它是否在您的 Providence Health Plan 保险范围内，请致电 503-574-7500 或 800-878-4445 (TTY: 711) 联系客服。 



  • 初级保健提供者选择表

    俄勒冈州健康计划的会员必须在登记后 90 日内为自己和每位承保受养人选择，或要求指定一名初级保健提供者 (PCP)。这是由于俄勒冈州参议院法案 1529，该法案要求俄勒冈州健康计划向居住在俄勒冈州的会员分配 PCP。* 这适用于除 Choice 和 Connect 之外的所有计划。

     

    有关 SB1529 的更多信息，请访问 ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

     

    初级保健提供者选择表 (PDF)

    专业医学选择表 (PDF)

     

    注意：您还可以登录您的 myProvidence 账户，直接选择 PCP。转到顶部导航栏中“我的提供者”下拉菜单中的“PCP 选择”部分。使用搜索条件查看 PCP 选项。然后“选择”您所选择的 PCP，之后点击“接受”。 

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