药品目录（也称为“承保药品清单”）是您所参加的保险计划所承保的处方药清单。以下是您的保险计划可帮助支付费用的药品。本清单是在医生和药剂师的协助下编制的，并遵循 Medicare 的指导方针，以确保所列药品安全有效。该清单中既包括品牌药，也包括仿制药。仿制药与品牌药含有相同的活性成分，作用机制也相同，但价格通常更低。如果有仿制药可供选择，我们通常会报销仿制药的费用，以帮助您降低费用。在承保药品清单中，某些药品的承保方式可能存在相关规定或限制。这可能包括： 

在某些药品纳入报销范围前需获得批准

某些用药规定要求，您的医疗服务提供者必须在药品获得报销前申请批准。这被称为预先授权。预先授权有助于确保您在用药前，所用药物对您的病情是安全和合适的。您的服务提供商将为您申请此批准。

先尝试成本较低的方案

某些用药规定可能要求您先尝试安全且价格较低的替代方案（例如仿制药）。这是因为这些药物的起效机制相似，对您的病情而言，其疗效与价格更高的药物一样有效。这被称为阶梯疗法。如果这对您不起作用，您的医疗服务提供商可以请求其他选项。

对可领取药品数量的限制

出于安全考虑，某些药品对单次领取的数量有限制——例如，如果每天一粒是安全的剂量，那么就只能每天领取一粒。这被称为数量限制。这些限值是基于已知安全且有效的剂量制定的，有助于预防可能造成的伤害。请注意，如果您在药品清单中看到同一药品出现多次，这是因为不同剂量（例如10毫克与100毫克）、不同数量或不同剂型（例如液体制剂与胶囊剂）可能适用不同的限额或费用。 

请使用下方的在线药品目录查询工具，查看某款 D 部分药品是否在承保范围内，以及适用的任何规则或限制。

获取帮助或索取副本 

• 致电503-574-8000或1-800-603-2340（TTY：711）
• 使用此链接申请邮寄副本

客户服务时间  

• 10 月 1 日至 12 月 31 日：上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间），每周 7 天
• 2027 年 1 月 1 日至 2027 年 12 月 31 日：星期一至星期五，上午 8 点至下午 8 点（太平洋时间）
  

Some Medicare Part B drugs may have coverage requirements, such as step therapy or prior authorization.

Step Therapy: You may need to try certain drugs before another drug will be covered.

• View the 2026 Step Therapy Drug List for Medicare Part B

Prior Authorization: You (or your provider) may need approval before the drug will be covered.

• View the 2026 Prior Authorization Criteria for Medicare Part B Drugs
  

• Providence Medicare Advantage Plans Extra + Rx (HMO)、Pine + Rx (HMO)、Timber + Rx (HMO)
• Providence Medicare Advantage Plans Sycamore + Rx (HMO)
• Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
• Providence Medicare Group Plans
  + Align：2 级
  + Discover/Explore：5 级

首选零售药房最多可提供 100 天的处方药供应。搜索药房目录，查找您附近的药房。

如果使用首选零售药房供应 84-100 天药量，标准零售药房可提供长达 100 天的处方药供应量，加上任何成本差异。搜索药房目录，查找您附近的药房。

特殊药品是需要药剂师特别运送、处理、管理和监控的处方药。这些药物在 Providence Health Assurance 处方集上被列为“特药”。

• 可通过 Credena Health 购买特药。
• 某些特药在处方集上标示为Limited Access（LA）。Credena Health可能无法提供其中某些药物，因为这些药物仅限于少数几家专科药房提供。如需了解更多信息，请致电客户服务部 503-574-8000 或 1-800-603-2340 (TTY: 711)，10 月 1 日至次年 3 月 31 日，星期一至星期日；4 月 1 日至 9 月 30 日，星期一至星期五；上午 8 点至下午 8 点（太平洋时间）。拨打该号码免费。客户服务部还为非英语人士提供免费的语言翻译服务。

免疫接种和疫苗之所以重要，是因为它们能帮助我们在从婴儿期到老年期的整个生命周期中免受严重疾病的侵害。接种疫苗后，它会训练你的身体在不会生病的条件下抵御病菌。这不仅能让你保持健康，还有助于阻止疾病向他人传播，从而让整个社区更加安全。

 

 

哪些疫苗在保险范围之内？

 

请与您的医生或药师讨论您和家人的具体需求。以下是美国疾控中心（CDC）推荐的、纳入报销范围的常规疫苗清单。可能存在年龄限制或限制条款。请向您所在网络的药房咨询相关要求及供应情况。

 

• COVID-19
• 甲型肝炎和乙型肝炎
• 带型疱疹（也称为“带状疱疹”）
• 人乳头瘤病毒（HPV）
• 流感（流感疫苗）——吸入或注射
• 麻疹、腮腺炎和风疹
• 脑膜炎球菌（脑膜炎）
• 肺炎球菌（肺炎）
• RSV（呼吸道合胞病毒）
• 破伤风/白喉/百日咳
• 水痘

 

**请注意：此列表可能会有变动，且可能因套餐不同而有所差异。此列表中的疫苗可能并非所有药店都有供应。前往接种前，请先联系您当地的参与接种的药房，确认他们提供哪些疫苗。

 

 

查找参与活动的药店

 

许多全国连锁药店、区域连锁药店和独立药店均与 Providence Health Assurance 签订了合同，为我们的会员提供疫苗接种服务。

 

查找参与活动的药店：

 

• 访问在线提供者目录。您可以按会员编号或医疗服务提供商网络进行搜索。选择“查找服务或地点”，然后点击“药店”。
• 选择“查找药房”，输入您的邮政编码，然后选择您要查找的药房类型。
• 请在您的保险网络中寻找提供“疫苗接种服务”的药房。

 

您也可以拨打 Providence Health Assurance 会员卡上列出的电话号码，寻求帮助，查找您附近能提供疫苗接种服务的签约药房。

 

 

在您去药店之前

 

请致电您选择的药房了解详细信息并确认：

 

• 该药房参与了 Providence Health Assurance 的免疫接种计划。
• 该疫苗有现货。
• 您既可以直接前往，也可以提前预约。

 

*请记得携带您的 Providence Health Assurance 会员 ID 卡，以便他们确认您的保险。

 

 

会员需支付什么费用？

 

会员在网络内药房购买承保疫苗时，自付额可能为零元。

 

如需了解您的保险计划的具体保障范围，请查阅您的计划资料，或致电503-574-8000（免费电话：1-800-603-2340），服务时间为太平洋时间上午 8 点至晚上 8 点，10 月 1 日至 3 月 31 日期间每周7天，4 月 1 日至 9 月 30 日期间为周一至周五。

我们希望让您能轻松获得所需的药品，并帮助您节省时间和金钱。您可以在邮购药房购买 100 天的药品，通常价格会更优惠。

了解更多信息

作为本计划的新会员，您可能正在服用不在我们药物列表（处方集）中的药物或有某些限制，如预先核准、逐步疗法或数量限制。在您与医生讨论确定适合您的行动方案的同时，我们会在您前往网络内药房时提供 30 天的临时供应（如果您的处方时间较少，我们将允许多次配药，以提供长达 30 天的药物）。对于不在药物列表之中或在其他方面有所限制的药物，在首次供药 30 天后，我们将要求进行医疗必要性检查，即使您成为会员的时间不足 30 天。

例如，您可能需要我们的预先核准才能按处方配药。您应咨询您的医生，以决定是否应改用我们处方集中列出的适当药物或申请处方集例外情况，以便我们为您承保所用的药物。

某些类型的药物不在 Medicare D 部分的承保范围内。因此，即使在过渡期内，这些药物也不会获得报销。

不属于承保范围的药品示例包括：

• 非处方药（无需处方即可购买的药物）
• 用于辅助生育的药物
• 治疗咳嗽和感冒症状的药物
• 用于美容目的的药物，例如促进头发生长的药物
• 大多数处方维生素和矿物质（孕期维生素和氟化物除外）
• 用于治疗性功能障碍或勃起功能障碍的药物（如万艾可、希爱力、乐威壮和卡维杰克）
• 用于减肥、增重或控制食欲的药物
• 某些药品要求您必须仅从制造商处购买相关的检测或监测服务

如果您正在服用上述任何一种药物，请与您的医疗服务提供者商讨其他可能由您的保险计划覆盖的治疗方案。

如果您住在长期护理机构，我们将为您提供一段时间内的药物供应，以确保您的治疗不会中断。这通常可满足 31 天的用药量（如果处方开的用药天数少于 31 天，则实际用量会相应减少）。

在您成为会员后的前 90 天内，如有需要，我们可能会为您提供一次以上的该临时供应品的补货服务。

如果您已超过最初的 90 天，但仍需使用未列入我们承保药品清单或受相关规定（如阶梯疗法）限制的药品，我们将提供一次性的紧急供应，最多可供应 31 天（如果您的处方天数少于 31 天，则供应天数相应减少）。

这批临时供应的药品能为您争取时间，以便与您的医疗服务提供者商讨可选方案，例如改用纳入报销范围的药品，或申请让我们为您当前使用的药品提供报销。

每年，您所参加的保险计划中承保药品清单的变更都可能会影响您正在服用的药物。某款药品可能不再纳入报销范围，或者可能有新的规定，例如在纳入报销前需要获得批准。如果出现这种情况，你可以采取以下几种措施。您可以与您的医疗服务提供者商讨改用您保险计划涵盖的药物，或者，如果您的病情需要目前所用的药物，您的医疗服务提供者也可以向我们申请将该药物纳入报销范围。

如果您需要帮助，请联系客户服务部：

• 致电503-574-8000或1-800-603-2340
• TTY 用户可拨打 711

客户服务时间：

• 10 月 1 日至 3 月 31 日：太平洋时间上午8点至晚上8点，每周7天
• 4 月 1 日至 9 月 30 日：周一至周五上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间） 

Extra Help，也称为D部分低收入补贴，或LIS，是一项联邦计划，帮助降低Medicare Advantage会员的处方费用和D部分（处方药）费用。请与我们的团队成员联系，了解有关Extra Help的更多信息，他们将帮助您了解该计划如何运作。

致电：503-574-8416 (TTY: 711) 星期一至星期五，上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）

在此处了解关于额外帮助或在线申请的更多信息。

2026 年补贴保费表 (PDF)
英语 | 西班牙语 | 阿拉伯语 | 中文 | 俄语 | 索马里语 | 越南语 

Medicare 处方药支付计划让您可以在日历年（一月至十二月）内分摊自付费用，而不是一次性支付所有处方药费用。这个选项可能并不适合所有人。例如，如果您的年度药品费用较低，或者您正在享受额外帮助，那么该计划可能并不适合您。

了解更多信息或注册：

• 访问 CapitalRx 在线门户网站
• 致电 CapitalRx，电话：1-855-742-2779（TTY:711），服务时间为每周 7 天、每天 24 小时
  

有关详细信息，请参见：

• 哪些人可能从中受益
• 项目规则
• 如何注册
• 月供示例
• 如何提出投诉或不满
  

任何拥有 Medicare 处方药计划或包含处方药保障的 Medicare 健康计划（例如包含处方药保障的 Medicare Advantage 计划）的人，均可使用此付款方式支付 D 部分所涵盖的药品费用。

如果您选择此付款方式，您每月仍需支付保险计划保费（如有），并将收到Providence Medicare Advantage 计划开具的处方药费用账单（而非直接向药房付款）。我们所有的 D 部分计划都提供这种支付方式，参与与否由您自行决定。参加 Medicare 处方药支付计划无需任何费用，即使您逾期付款，也不必为欠款支付任何利息或费用。 

Medicare 处方支付计划信息表

英语 | 西班牙语°| 越南语°| 俄语°| 中文°| 阿拉伯语°| 索马里语

如果您需要承担较高的药品自付费用，此付款方式会将您每月的应付款项分摊到整个日历年度（1 月至 12 月），因此您无需向药房支付自付费用。这种付款方式或许能帮助您管理开支，但并不能为您省钱，也无法降低您的药品费用。

如果出现以下情况，此付款方式可能并不适合您：

• 您每年的药品费用较低
• 您每月的药品费用保持不变
• 您正在考虑在日历年的后半段（9 月之后）注册该支付选项
• 您不想改变购买药品的支付方式
• 您获得或有资格获得 Medicare 的额外帮助
• 您获得或有资格获得 Medicare 节省计划
• 您可以从其他组织那里获得药物费用的资助，例如州药品援助计划（SPAP）或慈善机构

加入该计划是免费的，计划下不收取任何费用或利息，且该计划不会减少参与者应承担的处方药自付费用。

您在 2027 年的自付费用上限为 2400 美元。这意味着您在 2027 年的自付费用不会超过 2400 美元。对于所有享有 MedicareD 部分处方药保障的人来说，情况都是如此，即使您没有加入 Medicare 处方药支付计划。

如果您未能按时缴纳月费，Providence Medicare Advantage 计划会主动联系您，告知此事。我们将告知您错过的还款截止日期、应还金额以及宽限期的截止日期。宽限期为 2 个月。

如果您在宽限期结束前未付款，您将被移出该计划，且在药房领取处方药时需支付全额自付额。您仍需支付所欠款项，但无需支付任何利息或费用。

请填写选举表格并通过邮寄、电子邮件或传真提交：

选举表 

英语 | 西班牙语 | 越南语 | 阿拉伯语 | 中文 | 俄语 | 索马里语

可在 CapitalRx 在线门户网站获取

致电客户服务热线 1-855-742-2779 (TTY: 711) ，全天候为您提供服务

当您加入 Medicare Prescription Payment Plan 后，我们将发送通知。在此之前，您需要继续在药房支付费用。

您正在服用几种高价药物，每月自付费用总计为 500 美元。2026 年 1 月，您通过 Medicare 药品计划或 Medicare 医疗保险药品计划加入 Medicare 处方支付计划。

我们在 Medicare 处方支付计划中计算第一个月账单的方式不同于计算一年中其余月份的账单：

首先，我们计算出您首月的“最高可还款额”：°
2100 美元 [年度自付费用上限] – 0 美元 [使用此支付方式前无需自付费用] = 2100 美元。然后将该数值除以 12 [该年剩余的月份数] = 175 美元“最高可能支付额”

然后，我们会计算出您 1 月份需要支付的金额：

• 请将您 1 月份的自付费用总额（500 美元）与我们刚刚计算出的“最高可能支付额”：175 美元进行比较。
• 您的套餐将按这两笔金额中较低的一笔向您收费。因此，您需要为 1 月份支付 175 美元。
• 您的剩余余额为 325 美元（500 美元 - 175 美元）。

对于 2 月份以及今年剩余的月份，我们将采用不同的计算方式来确定您的付款金额：°
325 美元 [剩余余额] + 500 美元 [新增费用] = 825 美元。然后除以 11（即该年剩余的月份数）= 75 美元，这就是您 2 月份的付款金额。

我们将按照计算 2 月份款项的方式来计算您3月份的款项：°
750 美元 [剩余余额] + 500 美元 [新增费用] = 1250 美元。然后除以 10［本年度剩余月份］＝3 月份应付金额 125 美元。

我们将按照计算 3 月份款项的方式来计算您 4 月份的款项：1125 美元 [剩余余额] + 500 美元 [新增费用] = 1620 美元。然后除以 9[本年度剩余月份数]，即 4 月份应支付的金额为 180.55 美元。

5 月份，当您再次续配处方药时，您将达到本年度的自付费用上限（2026 年为 2100 美元）。您将继续支付已欠的费用并领取处方药，但从 5 月起，今年剩余时间内您将不再产生任何新的自付费用。

1544.45 美元 [剩余余额]。然后除以 9 [本年度剩余月份数] = 171.60 美元，即您 5 月份的应付款项。

尽管您每月的还款金额各不相同，但到年底时，您支付的总额绝不会超过：

• 您原本需要支付的自付费用总金额。 
• 年度自付费用上限总额（2026 年为 2100美元）。

请记住，这只是您每月需自付的药品费用。您仍需每月缴纳健康保险或药品保险计划的保费（如果您有此类保险的话）。

如果您认为延迟配药可能会严重危及您的生命、健康或恢复最佳机能的能力，那么在您于紧急理赔决定作出之日起 72 小时内提出申请时，Providence Medicare Advantage 计划必须处理您的紧急追溯选择请求。

在此处提交投诉或提出不满。

需要额外帮助来支付处方药费用吗？额外帮助是一项联邦计划，面向美国境内年满 63 周岁且符合收入要求的、有资格参加 Medicare 的人士。“额外帮助”计划可降低处方药费用，并将D 部分保费降至 0 美元，在大多数情况下，这意味着每月保费为 0 美元。

了解更多信息