作为Providence Health Assurance的会员，您可以通过Costco Home Delivery获得全面的邮购处方服务。Costco Home Delivery提供价格合理的处方药、优秀的客户服务，所有订单均可免基础运费。您还可以在营业时间随时致电药剂师咨询。

哪些人符合条件？

Costco Home Delivery将在您注册时核实您的资格。所有承保会员及其合格家属均可使用该邮购药房。您不需要是Costco的会员，也可以使用Costco Home Delivery或在Costco店配药。如果您有任何问题，请致电Providence Health Assurance药房部，电话：503-574-8000或1-800-603-2340。

邮购处方药

• 使用本指南，可帮助您在http://www.costco.com/Pharmacy/home-delivery在线创建Costco Home Delivery帐户。
• Costco药房代理电话：1-800-607-6861，星期一至星期五早上5电至晚上7点（太平洋时间），星期六上午9点30分至下午2店（太平洋时间）
• 您的医生也可以通过传真发送新药或续药订单，传真号码为1-800-633-0334。
• 有关计划详情，请参阅您的处方药权益摘要

Costco联系方式、常见问题解答和使用指南

• 如何使用Costco Home Delivery药房
• Costco常见问题解答

联系信息

周一至周五早上5点至晚上7点（太平洋时间），周六上午9:30至下午2点（太平洋时间）
药房全天候为您提供服务，包括重新配药、续药和查看处方状态
。电话：1-800-607-6861
传真：1-800-633-0334
邮寄地址：
802 134th St. SW Ste 140, Everett, WA 98204-7314
email: webpharmacy@costco.com
Costco Home Delivery与Providence Health Assurance订立合约，成为会员参与药房。您负责直接向Costco Home Delivery安排服务和/或支付服务费用。

作为 Providence 会员，您可以享受全方位的邮购处方服务。邮政处方服务为所有订单提供实惠的处方、卓越的客户服务和免费标准运输服务。您也可以在营业时间随时致电药剂师咨询。

谁有资格？

所有受保成员及其合格受养人。邮政处方服务将在您注册时核实您的资格。您的网络规定可能要求仅使用其中一家邮购药房才能受保。如有疑问，请致电 Providence Health Assurance 药房部，电话：503-574-8000或1-800-603-2340。

通过邮件订购处方药

• 在 www.ppsrx.com 上下载本指南，在线创建邮政处方服务账户，或致电 503-797-2100 或 1-800-552-6694（周一至周五上午 6 点至下午 6 点（太平洋时间），周六上午 9 点至下午 2 点（太平洋时间））
• 您的医生也可以通过传真发送新订单或补充订单至 1-800-723-9023
• 有关计划详情，请参阅您的处方药福利摘要

有疑问？

请通过以下方式联系邮政处方服务：
网站：www.ppsrx.com
电话：503-797-2100 或 800-552-6694
，周一至周五，上午 6 点至下午 6 点（太平洋时间）
周六，上午 9 点至下午 2 点（太平洋时间）
邮递地址：
PO Box 2718, Portland, OR 97208
全年365天24 小时全天候自动补给服务：
800-552-6694
邮政处方服务与 Providence Health Assurance 签订合同，成为会员的参与药房。您负责直接向邮政处方服务安排服务和/或支付服务费用。

Providence Medicare Advantage 计划使用承保药物列表（处方集或“药物列表”）。药物列表包括 Providence Medicare Advantage 计划所承保的 D 部分处方药。此列表中的药物是在医生和药剂师团队的帮助下由团队选择。此列表必须满足 Medicare 设定的要求。Providence Medicare Advantage 计划为品牌药和非专利药提供承保。非专利药具有与品牌药相同的活性成分。非专利药的价格通常低于品牌药，并且经食品药品监督管理局 (FDA) 评定为与品牌药同样安全有效。当有适用于品牌药的非专利药可用时，品牌药通常不予承保并且不会出现在处方集中。部分药物可能有额外要求或承保范围限制。这些要求和限制可能包括：

• 预先核准：对于某些药物，您或您的服务提供者需要获得 Providence Medicare Advantage 计划的批准，然后我们才能同意为您承保药物费用。这就是所谓的“预先核准”。这意味着您的服务提供者需要先联系我们，然后您才能按处方配药。如果您未获得批准，Providence Medicare Advantage 计划无法为您承保药物费用。
• 数量限制：对于某些药物，Providence Medicare Advantage 计划会限制每次处方或在指定时间段内可以获取的药量。例如，如果每天仅服用一片某种药物通常被视为安全，那么我们可能会将您的处方药承保限制为每天不超过一片。
• 逐步疗法：在某些情况下，Providence Medicare Advantage 计划会要求您首先尝试某些药物来治疗您的病症，然后为治疗该病症的另一种药物承保。例如，如果药物 A 和药物 B 都可治疗您的病症，除非您先尝试药物 A，否则我们可能不会承保药物 B。如果药物 A 对您不起作用，我们将承保药物 B。此要求鼓励您在计划承保另一种药物前尝试更安全或更有效的药物。

您可以通过选择您希望在本页顶部看到的计划处方集来访问 Providence Medicare Advantage 计划处方集，或者如果您对我们的处方集或过渡流程有任何疑问，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340 联系 Providence Medicare 计划客户服务团队。如果您听力受损并使用 TTY 设备，请拨打我们的 TTY 热线 711。

客户服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。

作为本计划的新会员，您可能正在服用不在我们药物列表（处方集）中的药物或有某些限制，如预先核准、逐步疗法或数量限制。在您与医生讨论确定适合您的行动方案的同时，我们会在您前往网络内药房时提供 30 天的临时供应（如果您的处方时间较少，我们将允许多次配药，以提供长达 30 天的药物）。对于不在药物列表之中或在其他方面有所限制的药物，在首次供药 30 天后，我们将要求进行医疗必要性检查，即使您成为会员的时间不足 30 天。

例如，您可能需要我们的预先核准才能按处方配药。您应咨询您的医生，以决定是否应改用我们处方集中列出的适当药物或申请处方集例外情况，以便我们为您承保所用的药物。

Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）限制承保某些药物类别。普罗维登斯Medicare Advantage计划在您过渡期间不承保这些药物。以下是联邦医疗保险D部分通常不承保的药物类别：

• 非处方药（也称为OTC药）
• 用于促进生育的药物
• 用于缓解咳嗽和感冒症状的药物
• 用于美容或促进毛发生长的药物
• 处方维生素和矿物质产品，产前维生素和氟化物制剂除外
• 用于治疗性功能或勃起功能障碍的药物，如Viagra、Cialis、Levitra和Caverject
• 用于治疗厌食症、体重减轻或增加的药物
• 生产商要求作为销售条件仅从生产商处购买相关检测或监控服务的门诊药物

如果您是长期护理机构的住户，我们将为您提供 31 天的临时过渡性供应（除非您的处方时间少于该时间）。如有必要，我们将在您成为本计划会员的前 90 天内为您承保多次此类药物的续配。如果您需要的药物不在药物列表中或受其他限制的制约，如逐步疗法，但您加入本计划已超过 90 天，我们将在您获取处方集例外情况的同时为您承保 31 天的紧急药物供应（除非处方时间少于该时间）。

如果您是 Providence Medicare Advantage 计划的当前会员，您可能会受到我们每年处方集变化的影响。您可能会发现，您目前正在服用的药物不再在计划的药品清单（处方集）上，或者您正在服用的药物现在受到了某种限制。如果您的药物不在我们的药品清单中或受到某种限制，并且您需要关于改换我们承保的其他药物或申请处方集例外处理的帮助，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340 (TTY: 711) 联系您的客户服务团队。服务时间为太平洋时间早上 8 点至晚上 8 点，每周 7 天。