• Providence Medicare Advantage Plans Bridge + Rx (HMO-POS)、Cottonwood + Rx (HMO-POS)、Extra + Rx (HMO)、Pine + Rx (HMO)、Timber + Rx (HMO)
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Providence Medicare Advantage Plan 使用承保药物列表（处方集或“药物列表”）。药物列表包括 Providence Medicare Advantage Plans 所承保的 D 部分处方药。此列表中的药物是在医生和药剂师团队的帮助下由团队选择。此列表必须满足 Medicare 设定的要求。Providence Medicare Advantage Plan 为品牌药和仿制药提供承保。非专利药具有与品牌药相同的活性成分。非专利药的价格通常低于品牌药，并且经食品药品监督管理局 (FDA) 评定为与品牌药同样安全有效。当有适用于品牌药的非专利药可用时，品牌药通常不予承保并且不会出现在处方集中。部分药物可能有额外要求或承保范围限制。这些要求和限制可能包括：

预先核准：对于某些药物，您或您的服务提供者需要获得 Providence Medicare Advantage Plan 的批准，然后我们才能同意为您承保药物费用。这就是所谓的“预先核准”。这意味着您的服务提供者需要先联系我们，然后您才能按处方配药。如果您未获得批准，Providence Medicare Advantage Plan 无法为您承保药物费用。

数量限制：对于某些药物，Providence Medicare Advantage Plan 会限制每次处方或在指定时间段内可以获取的药量。例如，如果每天仅服用一片某种药物通常被视为安全，那么我们可能会将您的处方药承保限制为每天不超过一片。

逐步疗法：在某些情况下，Providence Medicare 会要求您首先尝试某些药物来治疗您的病症，然后为治疗该病症的另一种药物承保。例如，如果药物 A 和药物 B 都可治疗您的病症，除非您先尝试药物 A，否则我们可能不会承保药物 B。如果药物 A 对您不起作用，我们将承保药物 B。此要求鼓励您在计划承保另一种药物前尝试更安全或更有效的药物。

您可以通过选择您希望在本页顶部看到的计划处方集来访问 Providence Medicare Advantage Plan 处方集，或者如果您对我们的处方集或过渡流程有任何疑问，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340 联系 Providence Medicare Plan 客户服务团队。如果您听力受损并使用 TTY 设备，请拨打我们的 TTY 热线 711。

客户服务时间：10 月 1 日至次年 3 月 31 日，每周 7 天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）；4 月 1 日至 9 月 30 日，周一至周五。

作为 Providence Health Assurance 的会员，您可以通过 Costco Home Delivery 获得全面的邮购处方服务。Costco Home Delivery 提供价格合理的处方药、优秀的客户服务，所有订单均可免基础运费。您还可以在营业时间随时致电药剂师咨询。

哪些人符合条件？

Costco Home Delivery 将在您注册时核实您的资格。所有承保会员及其合格家属均可使用该邮购药房。您不需要是 Costco 的会员，也可以使用 Costco Home Delivery 或在 Costco 店配药。如有疑问，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340，联系 Providence Health Assurance 药房部。

通过邮件订购处方药

• 使用本指南，可帮助您在 http://www.costco.com/Pharmacy/home-delivery 在线创建 Costco Home Delivery 帐户。
• Costco 药房代理电话：1-800-607-6861，星期一至星期五早上 7 点至下午 6 点（太平洋时间），星期六上午 9:30 至下午 2 点（太平洋时间）
• 您的医生也可以通过传真发送新药或续药订单，传真号码为 1-800-633-0334。
• 有关计划详情，请参阅您的处方药权益摘要

Costco 联系方式、常见问题解答和使用指南

• 如何使用 Costco Home Delivery 药房
• Costco 常见问题解答

联系信息

星期一至星期五上午 7 点至下午 6 点（太平洋时间），星期六上午 9:30 至下午 2 点（太平洋时间）
药房全天候为您提供服务，包括重新配药、续药和查看处方状态。
电话：1-800-607-6861
传真：1-800-633-0334
邮寄地址：
802 134th St. SW Ste 140, Everett, WA 98204-7314
电子邮箱：webpharmacy@costco.com
Costco Home Delivery 与 Providence Health Assurance 订立合约，成为会员参与药房。您负责直接向 Costco Home Delivery 安排服务和/或支付服务费用。

作为 Providence Health Assurance 会员，您可通过邮政处方服务 (PPS) 获得全方位的邮寄处方服务。

邮政处方服务为所有订单提供实惠的处方、卓越的客户服务和免费标准运输服务。您也可以在营业时间随时致电药剂师咨询。

谁有资格？

所有承保会员及其合格家属均可使用该邮购药房。邮政处方服务将在您注册时核实您的资格。

您的网络规定可能要求仅使用其中一家邮购药房才能受保。

有疑问吗？请在周一至周五上午 8 点至下午 6 点（太平洋时间）致电 503-574-7400 或 877-216-3644（TTY：711）联系药房客服。

通过邮件订购处方药

• 使用本指南帮助您在 PPSRX.com 上在线创建邮政处方服务账户
• 有关通过 Fred Meyer 或 Kroger 应用程序配取 PPS 处方的帮助，请参阅 PPS 应用程序介绍：英语 | 西班牙语
• 邮政处方服务代理电话：503-797-2100 或 800-552-6694，服务时间：周一至周五早上 6 点至下午 6 点（太平洋时间）；周六上午 9 点至下午 2 点（太平洋时间）。
• 在线订购或补充处方药，或致电 800-552-6694
• 您的医生也可以通过传真发送新药或续药订单，传真号码为 800-723-9023
• 有关计划详情，请参阅您的处方药福利概要

常见问题解答和指南

PPS 常见问题解答：
英语 | 西班牙语

PPS 快速指南：
英语 | 西班牙语

联系信息

邮政处方服务的服务时间为周一至周五早上 6 点至下午 6 点（太平洋时间）；周六上午 9 点至下午 2 点（太平洋时间）。
电话：503-797-2100 或 800-552-6694
全年 365 天 24 小时全天候自动补给服务：800-552-6694
传真：800-723-9023
在线访问 PPSRX.com
邮寄地址：PO Box 2718, Portland, OR 97208

邮政处方服务与 Providence Health Assurance 签订合同，成为会员的参与药房。您负责直接向邮政处方服务安排服务和/或支付服务费用。

Extra Help，也称为 D 部分低收入补贴（Part D Low-Income Subsidy，简称 LIS），这是一项联邦计划，旨在帮助 Medicare Advantage 会员降低处方成本和 D 部分（处方）成本。请与我们的团队成员联系，了解有关 Extra Help 的更多信息，他们将帮助您了解该计划如何运作。

致电：503-574-8416（TTY：711），星期一至星期五上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）

了解更多关于额外帮助的信息或在此处在线申请。

2025 年补贴保费表 (PDF)

2026 年补贴保费表 (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan与Rx Savings Solutions合作，提供免费、保密的服务，帮助您节省处方药开支。这项服务与您的健康计划相关联，因此一切都根据您的药物和保险进行个性化设计。如果您有机会节省处方药费用，Rx Savings Solutions会通过邮件、电子邮件或短信（如果您注册了短信服务）提醒您。由认证药房技师和药剂师组成的团队将帮助您完成整个过程的每个步骤。

立即设置您的帐户：请访问myrxss.com/ProvidenceMA或于星期一至星期五上午5电至下午6点（太平洋时间）致电1-800-268-4476（TTY1-800-877-8973）

立即开始了解如何节省费用！工作原理如下：

• Rx Savings Solutions使用的软件与您的Medicare处方药权益相连。该软件可以查看您服用的所有药物，并找到可能为您省钱的方案。
• 您的在线账户会显示您的保险计划可享受哪些费用较低的处方药，并且您可以比较价格。它还会自动列出您已配药的所有药物，让您一目了然。
• Rx Savings Solutions 会随时与您联系，帮助您节省开支。
• 轻松换成低价方案。应您的要求，Rx Savings Solutions 药房支持团队可与您的医生和药房合作，帮助您转用费用更低的药物、药房或邮购药房。

了解有关 Rx Savings Solutions 的更多信息

选用定制剂量包装简化用药流程

个性化剂量包装旨在让药物管理更轻松、更方便。每个包装都包含预先分拣好的密封小袋，按时间段（早晨、下午、晚上或睡前）进行整理，确保您每次都能在正确的时间服用正确的药物。这样就省去了每天或每周整理药片的麻烦。

为方便起见，您还可以通过我们推荐的送药上门药店享受到这种包装服务。如果您每天服用多种药物，我们的送药上门方案可免费提供此包装服务。您的适用药物会直接送到您家，而且我们会协调好您的处方续配日期，从而避免频繁送药或减少您亲自去药店的次数。

想开始享受定制剂量包装配送服务吗？敬请了解我们的“优选送药上门方案”，总有一款适合您：

• Exactcare - 单击其网站上的“开始使用”按钮或致电：877-355-7225
• SelectRx - 单击其网站上的“开始使用”按钮或致电：833-307-1517

药物同步服务可简化您重新填写信息的过程。每个月在同一时间填写所有处方，省去多次往返药房的麻烦。

请联系您首选的药房开始使用此服务。药房目录

首选零售药房最多可提供 100 天的处方药供应。搜索药房目录，查找您附近的药房。

如果使用首选零售药房供应 84-100 天药量，标准零售药房可提供长达 100 天的处方药供应量，加上任何成本差异。搜索药房目录，查找您附近的药房。

特殊剂型药物是需要药剂师进行特殊递送、处理、给药和监测的处方药。这些药物在 Providence Health Assurance 处方集上被列为“特药”。

• 可通过 Credena Health 购买特殊剂型药物
• 一些特殊剂型药物在处方集中被标记为限制使用 (LA)。Credena Health 可能无法提供其中某些药物，因为这些药物仅限于少数几家特殊剂型药房提供。如需了解更多信息，请致电客户服务部 503-574-8000 或 1-800-603-2340（TTY：711），服务时间：10 月 1 日至次年 3 月 31 日，每周 7 天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）；4 月 1 日至 9 月 30 日，周一至周五。拨打该号码免费。客户服务部还为非英语人士提供免费的语言翻译服务。

疫苗接种和疫苗非常重要，因为它们在我们整个生命过程中——从婴儿期到老年——都能有效预防严重疾病。当您接种疫苗后，它会训练您的身体如何抵挡病菌，避免生病。这不仅能使您保持健康，还有助于阻止传播疾病而影响他人，使整个社区更加安全。

 

 

哪些疫苗在承保范围内？

 

与医生或药剂师讨论您和家人的具体需求。以下是 CDC 推荐的常规疫苗列表。可能存在年龄限制等。请咨询您的联网药房，了解相关要求和可用性。

 

• COVID-19
• 甲肝和乙肝
• 带状疱疹
• 人乳头瘤病毒 (HPV)
• 流感（流感疫苗） - 吸入式或注射式
• 麻腮风疫苗
• 脑膜炎球菌（脑膜炎）
• 肺炎球菌（肺炎）
• 呼吸道合胞病毒 (RSV)
• 破伤风/白喉/百日咳
• 水痘

 

**请注意：此列表可能会发生变化，并可能因计划而异。并非所有药房都提供该列表上的所有疫苗。在您访问之前，请联系您当地的签约药房，以确认其提供的疫苗种类。

 

 

查找签约药房

 

许多全国连锁店、地区连锁店和独立药房与 Providence Health Assurance 签约，为我们的会员提供疫苗接种服务。

 

如需查找签约药房：

 

• 访问在线提供商目录。您可以按您的会员 ID 或提供商网络进行搜索。选择“查找服务或地点”，然后点击“药房”
• 选择“查找药房”，输入您的邮政编码并选择您要查找的药店类型。
• 查找提供“疫苗接种服务”的网络内药房。

 

您还可以拨打 Providence Health Assurance 会员 ID 卡上列出的号码寻求帮助，查找附近可以提供疫苗接种服务的签约药房。

 

 

前往药房之前

 

致电您选择的药房，充分了解信息并确认：

 

• 该药房参与 Providence Health Assurance 的免疫接种计划。
• 相关疫苗有库存。
• 您是否可以直接前往或需要预约。

 

*请记得携带您的 Providence Health Assurance 会员 ID 卡，以便他们确认您的保险。

 

 

会员需支付什么费用？

 

会员在网络内的药房接种范围内所涵盖的疫苗时可能无需承担任何共付额。

 

如需了解具体计划内容，请查看您的计划资料或致电 503-574-8000（免费电话：1-800-603-2340）：10 月 1 日至次年 3 月 31 日，每周 7 天，每天上午 8 点至下午 8 点（太平洋时间）；4 月 1 日至 9 月 30 日，周一至周五。从 4 月 1 日至 9 月 30 日，我们的周末工作时间缩短，时间为上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）。

我们希望您可轻松获得所需药物，帮助您节省时间和金钱。在邮购药房，您通常可以更低的成本获得 100 天的药物供应。

了解更多

作为本计划的新会员，您可能正在服用不在我们药物列表（处方集）中的药物或有某些限制，如预先核准、逐步疗法或数量限制。在您与医生讨论确定适合您的行动方案的同时，我们会在您前往网络内药房时提供 30 天的临时供应（如果您的处方时间较少，我们将允许多次配药，以提供长达 30 天的药物）。对于不在药物列表之中或在其他方面有所限制的药物，在首次供药 30 天后，我们将要求进行医疗必要性检查，即使您成为会员的时间不足 30 天。

例如，您可能需要我们的预先核准才能按处方配药。您应咨询您的医生，以决定是否应改用我们处方集中列出的适当药物或申请处方集例外情况，以便我们为您承保所用的药物。

Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）限制承保某些药物类别。普罗维登斯Medicare Advantage计划在您过渡期间不承保这些药物。以下是联邦医疗保险D部分通常不承保的药物类别：

• 非处方药（也称为OTC药）
• 用于促进生育的药物
• 用于缓解咳嗽和感冒症状的药物
• 用于美容或促进毛发生长的药物
• 处方维生素和矿物质产品，产前维生素和氟化物制剂除外
• 用于治疗性功能或勃起功能障碍的药物，如Viagra、Cialis、Levitra和Caverject
• 用于治疗厌食症、体重减轻或增加的药物
• 生产商要求作为销售条件仅从生产商处购买相关检测或监控服务的门诊药物

如果您是长期护理机构的住户，我们将为您提供 31 天的临时过渡性供应（除非您的处方时间少于该时间）。如有必要，我们将在您成为本计划会员的前 90 天内为您承保多次此类药物的续配。如果您需要的药物不在药物列表中或受其他限制的制约，如逐步疗法，但您加入本计划已超过 90 天，我们将在您获取处方集例外情况的同时为您承保 31 天的紧急药物供应（除非处方时间少于该时间）。

如果您是 Providence Medicare Advantage Plan 的当前会员，您可能会受到我们每年处方集变化的影响。您可能会发现，您目前正在服用的药物不再在计划的药品清单（处方集）上，或者您正在服用的药物现在受到了某种限制。如果您的药物不在我们的药品清单中或受到某种限制，并且您需要关于改换我们承保的其他药物或申请处方集例外处理的帮助，请致电 503-574-8000 或 1-800-603-2340 (TTY: 711) 联系您的客户服务团队。服务时间为每周 7 天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。从 4 月 1 日至 9 月 30 日，我们的周末工作时间缩短，时间为上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）。

任何参加 Medicare 药物计划或 Medicare 保健计划（如带药物承保的 Medicare Advantage Plan）的人都可以使用此支付选项支付“D 部分”涵盖的药物。

如果您选择此支付选项，您将每月继续支付计划保费（如果有），并且您将从 Providence Medicare Advantage Plan 收到支付处方药费用的发票（而不是支付药房费用）。我们所有的“D 部分”计划都提供此支付选项，您可以自愿参与。参加 Medicare Prescription Payment Plan 不收取任何费用，即使逾期付款，您也不会支付任何利息或费用。 

如果您的自付药费较高，则可通过这种付款方案将您每月支付的费用分摊至整个日历年（1 月至 12 月），因此您无需向药房支付自付费用。这种付款方案有助于您管理开支，但不能省钱或降低药费。

以下情况下，这种付款方案可能不适合您：

• 您每年的药费较低
• 您每月的药费相同
• 您考虑在日历年的下半年（9 月之后）采用该付款方案
• 您不想更改药物的付款方式
• 您参与了或有资格参与 Medicare Extra Help 计划
• 您参与了或有资格参与 Medicare Savings 计划
• 您从其他组织（如州药物援助计划 (SPAP) 或慈善机构）获得支付药费的帮助

该计划免费加入，不收取任何费用或利息，不会减少参与者应支付的处方费用分摊金额。

2026 年的自付费用上限为 2,100 美元。这意味着在 2026 年，您的自付药费绝不会超过 2,100 美元。这适用于所有参加 Medicare D 部分药物保险的人员，包括没有参加 Medicare 处方药付款计划的人员。

如果您未按时每月付款，Providence Medicare Advantage Plan 将与您联系并通知您。我们将告知您未付款项的到期日、您应付的金额和宽限期结束日期。宽限期为 2 个月。

如果您未在宽限期结束前付款，您将被移出该计划，并需在药房取药时支付全款共付额。您仍需支付应付金额，但无需支付任何利息或费用。

填写选举表格并发送邮件、电子邮件或传真至：

选举表格 

英语 | 西班牙语 | 越南语

在 CapitalRx 在线门户上

致电客户服务热线 1-855-742-2779（TTY：711），全天候服务

当您加入 Medicare 处方药付款计划时，我们将向您发送通知。在此之前，您在药房取药时仍需付款。

您需要服用多种高价药，每月自付费用总额为 500 美元。2026 年 1 月，您通过 Medicare 药物计划或带药物保险的 Medicare 健康计划加入 Medicare 处方药付款计划。

对于 Medicare 处方药付款计划，第一个月账单的计算方式与一年中的其余月份不同：

首先，我们计算出您第一个月的“可能的最高付款额”：
2,100 美元[年度自付费用上限]– 0 美元[使用此付款方案前无自付费用]= 2,100 美元。然后将其除以 12 [今年剩余月份]= 175 美元“可能的最高付款额”

然后，我们算出您 1 月需要支付的费用：

• 将您 1 月份的自付费用总额（500 美元）与我们刚刚计算出的“最高可能付款额”166.67 美元 175 美元。
• 您的计划将向您收取两个金额中较低的费用。因此，1 月您将支付 175 美元。
• 您的余额为 325 美元（500 - 175 美元）。

对于二月以及今年剩余的月份，付款的计算方式有所不同：
325 美元 [余额] + 500 美元 [新增费用] = 825 美元。然后将其除以 11 [今年剩余月份] = 75 美元，即为 2 月付款。

我们将按照 2 月的计算方式计算您 3 月的付款：
750 美元 [余额] + 500 美元 [新增费用] = 1,250 美元。然后将其除以 10 [今年剩余月份] = 125 美元，即为 3 月付款。

我们将按照 3 月的计算方式计算您 4 月的付款：1,125 美元 [余额] + 500 美元 [新增费用] = 1,620 美元。然后将其除以 9 [今年剩余月份] = 180.55 美元，即为 4 月份付款。

5 月，当您再次配药时，您将达到当年的年度自付费用上限（2026 年为 2,000 美元）。您将继续支付应付款项并获得处方药，但在 5 月之后，您在本年度剩余时间内不会再增加任何新的自付费用。

1,544.45 美元 [余额]。然后将其除以 9 [今年剩余月份] = 171.60 美元，即为 5 月份付款。

尽管每月付款金额有所不同，但到年底，您的付款不会超过：

• 您本应自付的总金额。 
• 年度自付费用上限总额（2026 年为 2,100 美元）。

请记住，这只是您每月自付的药费。您仍需每月支付健康计划或药物计划保费（如有）。

如果您认为延迟配给处方药可能严重危及您的生命、健康或恢复最大功能的能力，您可在紧急索赔决定日期和时间后 72 小时内提出问询，Providence Medicare Advantage Plan 必须处理紧急追溯选择请求。

在这里提出投诉或申诉。

需要 Extra Help 支付处方药费用？Extra Help 是一项联邦计划，适用于美国年满 63 周岁且符合收入要求且符合 Medicare 资格的个人。Extra Help 计划可将相关个人的处方药费用和 D 部分保费降至 0 美元，在大多数情况下每月收取保费为 0 美元。2024 年起，Extra Help 计划资格放宽，更多个人有资格参与 Extra Help。

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