会员表格

申请访问以下计划的会员健康计划记录：

• 访问受保护的健康信息表 (PHI) - 英语 (PDF)
• 访问受保护的健康信息表 (PHI) - 阿拉伯语 (PDF)
• 访问受保护的健康信息表 (PHI) - 中文 (PDF)
• 访问受保护的健康信息表 (PHI) - 俄语 (PDF)
• 访问受保护的健康信息表 (PHI) - 索马里语 (PDF)
• 访问受保护的健康信息表 (PHI) - 西班牙语 (PDF)
• 访问受保护的健康信息表 (PHI) - 越南语 (PDF)

更改以下计划的会员健康计划记录：

• 记录变更表 - 英语 (PDF)
• 记录变更表 - 阿拉伯语 (PDF)
• 记录变更表 - 中文 (PDF)
• 记录变更表 - 俄语 (PDF) 
• 记录变更表 - 索马里语 (PDF) 
• 记录变更表 - 西班牙语 (PDF) 
• 记录变更表 - 越南语 (PDF)

限制访问以下计划的会员健康计划记录：

• 限制访问记录表 - 英语 (PDF)
• 限制访问记录表 - 阿拉伯语 (PDF) 
• 限制访问记录表 - 中文 (PDF)
• 限制访问记录表 - 俄语 (PDF)
• 限制访问记录表 - 索马里语 (PDF)
• 限制访问记录表 - 西班牙语 (PDF)
• 限制访问记录表 - 越南语 (PDF)

允许 Providence Health Assurance 与第三方共享以下计划的会员受保护健康信息：

• 会员授权表 - 英语 (PDF)
• 会员授权表 - 阿拉伯语 (PDF)
• 会员授权表 - 中文 (PDF)
• 会员授权表 - 俄语 (PDF) 
• 会员授权表 - 索马里语 (PDF)
• 会员授权表 - 西班牙语 (PDF)
• 会员授权表 - 越南语 (PDF)
• Medicaid 事先授权指标摘要 - 2025 (PDF)

保密通信风险请求：

如果您认为在您的地址接收通信可能会让您处于危险之中，您有权采用保密通信方式。您可以通过拨打身份证件上的号码口头提出此请求。

信息披露说明：

您有权请求 Providence Health Assurance 提供一份关于您健康信息特定披露情况的清单。您可以通过拨打身份证件上的号码口头提出此请求。