처방 의약품 보장이 있는 경우, 고충, 결정 및 이의 제기 절차에 대한 자세한 내용은 플랜의 보장 범위 증명서(EOC) 9장을 참조하십시오.

보장 범위 결정은 파트 D 의약품을 제공하거나 비용을 지급할지 여부와 의약품 비용에 대한 귀하의 부담 비율을 결정하는 플랜에 의해 이루어지는 첫 번째 결정입니다. 보장 결정에는 예외 요청이 포함됩니다.

"표준" 보장 결정의 경우 일반적으로 72시간 내에 결정이 이루어집니다.

귀하 또는 의사가 표준 결정을 기다리는 것이 건강이나 기능에 심각한 해를 끼칠 수 있다고 판단한 경우에만 "빠른" 또는 "신속한" 보장 결정을 요청할 수 있습니다. 참고로, "빠른" 결정은 아직 받지 않은 파트 D 의약품에만 적용됩니다. "빠른" 보장 범위 결정은 일반적으로 24시간 이내에 이루어집니다.

상태를 확인하거나 "표준", "빠름", 또는 "신속" 보장 범위 결정을 요청하는 방법: 귀하, 귀하가 지정한 대리인 또는 처방 의사는 아래 정보를 이용하여 전화, 팩스 또는 우편으로 당사에 연락할 수 있습니다.

전화:

503-574-8000 또는 1-800-603-2340(TTY: 711), 오전 8시~오후 8시(태평양 표준시). 10월 1일부터 3월 31일까지는 주 7일, 4월 1일부터 9월 30일까지는 월요일~금요일에 이용할 수 있습니다.

팩스:

503-574-8646 또는 1-800-249-7714

받는 사람:

Providence Health Assurance
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 4327 
Portland, OR 97208-4327 

귀하, 처방자 또는 회원 대리인은 다음 방법 중 하나를 사용하여 보장 범위 결정을 요청할 수도 있습니다.

• 옵션 1: 보안 온라인 양식 을 통해 신청서를 제출합니다.
• 옵션 2: PDF 양식을 다운로드, 인쇄 및 작성합니다. 양식을 다음 주소로 우송하거나 팩스 발송: Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Pharmacy Services.

사용 가능한 경우 등록 영수증 사본과 함께 항목별 처방 영수증 사본을 우편 또는 팩스로 보내주십시오. 계산대 영수증만으로는 직접 가입자 환급(DMR)(PDF)을 처리하는 데 필요한 모든 정보가 포함되어 있지 않으므로 충분하지 않다는 점에 유의해 주세요.

항목별 영수증에는 다음 정보가 포함되어야 합니다.

• 약국 이름, 주소, 전화번호
• 처방(Rx) 번호
• 서비스 날짜
• 의약품 이름
• 국가 의약품 코드(NDC)
• 수량 및 공급일분
• 제공자 이름
• 가입자 비용/책임

받는 사람:

Providence Health Assurance
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 4327 
Portland, OR 97208-4327 

팩스:

503-574-8646 또는 1-800-249-7714

이의 제기

이의 제기는 불리한 보장 결정에 대해 검토를 요청하는 절차입니다. 귀하의 파트 D 처방 의약품 혜택 또는 파트 D 약물 보장과 관련된 비용 분담에 대해 내린 결정을 재검토하기를 원할 경우 이의를 제기할 수 있습니다.

"표준" 이의 제기 결정은 "표준" 이의 제기에 대한 결정을 내리기 위해 귀하의 요청을 받은 날로부터 최대 7일 이내에 당사가 이의 제기 결정을 내릴 수 있음을 의미합니다.

"신속" 이의 제기는 아직 받지 않은 파트 D 약물에만 적용됩니다. 이러한 경우, 요청 접수 후 72시간 이내에 결정이 내려집니다.

고충

고충은 보장 결정과 관련되지 않은 모든 불만이나 분쟁입니다. 이는 보통 파트 D 약물 혜택에 대한 보장이나 지불이 포함되지 않기 때문에 보장 범위 결정 요청과 다릅니다.

고충 결정은 귀하의 사례에 필요한 만큼 신속하게 처리되며, 불만 접수일로부터 30일 이내에 반드시 이루어집니다.

"신속" 결정을 내리지 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않을 경우, 당사에 신속 고충을 제기할 수 있습니다. 신속한 고충에 대해 24시간 이내에 응답해 드리겠습니다.

상태를 확인하거나 "표준", "빠름" 또는 "신속" 이의 또는 고충 제기를 요청하는 방법: 귀하, 귀하의 지정 대리인 또는 제공자는 아래의 정보를 사용하여 전화, 팩스, 우편 또는 직접 방문을 통해 당사에 연락해야 합니다.

전화:

503-574-8000 또는 1-800-603-2340(TTY: 711), 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시), 10월 1일부터 3월 31일 주 7일, 4월 1일부터 9월 30일 월요일부터 금요일.

팩스:

503-574-8757 또는 1-800-396-4778

받는 사람:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

다음 주소로 직접 배송:

Providence Medicare Advantage Plans
4400 N.E. Halsey St., Bldg. 2, Ste. 690
Portland, OR 97213

귀하, 처방자 또는 가입자 대리인은 다음 요청 양식을 작성하여 재결정(이의 제기)을 요청할 수 있습니다.

• 옵션 1: 보안 온라인 양식 을 통해 요청을 제출합니다.
• 옵션 2: PDF 양식을 다운로드, 인쇄 및 작성합니다. 그런 다음 양식을 메일 또는 팩스로 Providence Medicare Advantage 플랜으로 발송합니다.

귀하는 친척, 친구, 변호사, 대변인, 의사 또는 귀하를 대리할 다른 사람을 지명할 수 있습니다. 기타 개인은 이미 법원 또는 주법에 따라 귀하를 대신하여 행동하도록 허가받았을 수 있습니다. 법원 또는 주법에 따라 이미 허가되지 않은 사람이 귀하를 대신하여 행동하기를 원할 경우, 귀하와 해당 개인은 해당 개인이 귀하의 대리인이 될 수 있도록 법적으로 허가하는 성명서에 서명하고 날짜를 기입해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법을 알아보려면 고객 서비스팀에 문의하십시오.

다른 사람이 귀하를 대신하여 행동하는 것을 원할 경우 CMS 대리인 지명 양식(PDF) 을 작성하고 서명한 후 다음과 같은 방법으로 당사에 보내주십시오.

대리인 지명(CMS 1696) - 영어
대리인 지명(CMS 1696) - 영어 대형 글씨
Nombramiento de Representante (CMS 1696) - Spanish
Nombramiento de Representante (CMS 1696) - Spanish Letra Grande

• 받는 사람: Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Appeals and Grievance Department P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.
• 팩스 번호: 503-574-8757 또는 1-800-396-4778번.
• 전화 - 신속 이의 제기인 경우 503-574-8000 또는 1-800-603-2340(TTY: 711, 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시), 10월 1일부터 3월 31일 주 7일, 4월 1일부터 9월 30일 월요일부터 금요일.

Providence Medicare Advantage Plan에 대한 불만이나 우려 사항이 있으며 Medicare에 직접 연락하고 싶은 경우 CMS 불만 양식 을 작성하십시오.

Medicare 옴부즈맨 사무소(OMO) 는 Medicare 보장에 대해 우려 사항이 있는 경우 도움을 드릴 수 있습니다. OMO는 독립적인 리소스이며 Providence Medicare Advantage Plan의 일부가 아닙니다.

OMO는 플랜에 대해 논의한 후에도 해결되지 않은 Medicare 보장에 대한 우려 사항이 있는 경우 도움을 드릴 수 있습니다. 옴부즈맨은 질문에 답변하고, 옵션을 설명하며, 발생할 수 있는 불만이나 문제에 도움을 줄 수 있습니다.

503-574-8000 또는 1-800-603-2340, TTY: 711, 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시), 10월 1일부터 3월 31일은 주 7일, 4월 1일부터 9월 30일은 월요일부터 금요일.

기타 자료

Medicare 권리 센터

수신자 부담 전화: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

고령자 치료 시설 찾기

수신자 부담 전화: 1-800-677-1116

1-800-Medicare

(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048
24시간 주 7일