Если у вас есть страховое покрытие на рецептурные препараты, для получения более подробной информации о подаче жалобы, разрешении спора и подаче апелляции см. раздел 9 вашего плана: документы, подтверждающие страховое покрытие (EOC).

Определение страхового покрытия — это первое решение, принимаемое планом, которое определяет, будет ли он предоставлять или оплачивать препарат Части D, и какова ваша доля расходов на этот препарат. Определение страхового покрытия включает запросы на исключение.

При «стандартном» определении страхового покрытия решение обычно принимается в течение 72 часов.

Вы можете запросить «быстрое» или «ускоренное» определение страхового покрытия ТОЛЬКО в том случае, если вы или ваш врач считаете, что ожидание стандартного решения может серьезно навредить вашему здоровью или вашей дееспособности. Обратите внимание, «быстрые» решения применяются только к препаратам с покрытием по части D, которые вы еще не получали. «Быстрое» определение страхового покрытия, как правило, выполняется в течение 24 часов.

Для проверки статуса или запроса определения покрытия как «стандартного», «быстрого» или «ускоренного»: Вы, ваш уполномоченный представитель или врач должны связаться с нами по телефону, факсу или же по почте, используя приведенные ниже контактные данные:

Телефон:

503-574-8000 или 1-800-603-2340 (TTY: 711), с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время) 7 дней в неделю с 1 октября по 31 марта и с понедельника по пятницу с 1 апреля по 30 сентября.

Факс:

503-574-8646 или 1-800-249-7714

Почтовый адрес:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Вы, ваш лечащий врач или представитель участника также можете запросить определение покрытия одним из следующих способов:

• Вариант 1. Отправьте запрос через защищенную онлайн-форму.
• Вариант 2: Скачайте, распечатайте и заполните бланк в формате PDF. Бланк можно отправить по почте или по факсу в Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Pharmacy Services.

Пожалуйста, отправьте по почте или по факсу копию подробного рецептурного чека, а также копию кассового чека, если таковой имеется. Помните о том, что одного кассового чека недостаточно, так как он не содержит всей необходимой информации для оформления непосредственного возмещения участнику (DMR) (PDF).

Чек с подробным описанием должен содержать следующую информацию:

• Название аптеки, адрес, номер телефона
• Номер рецепта (Rx)
• Дата обслуживания
• Название препарата
• Национальный кодекс лекарственных средств (NDC)
• Количество и дневной запас
• Имя специалиста
• Расходы/ответственность участников

Отправьте почтой:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Факс:

503-574-8646 или 1-800-249-7714

Апелляции

Апелляция — это процесс, направленный на пересмотр неблагоприятного решения о страховом покрытии. Вы можете подать апелляцию, если хотите, чтобы мы пересмотрели решение, принятое нами в отношении ваших льгот на рецептурные препараты по части D или разделения расходов по страховому покрытию по части D.

Решение по «стандартной» апелляции означает, что у нас есть до 7 календарных дней с момента получения вашего запроса, чтобы принять решение по «стандартной» апелляции.

«Быстрая» апелляция применима только к лекарственным средствам с покрытием по части D, которые вы еще не получили. В этих случаях решение будет принято в течение 72 часов с момента получения вашего запроса.

Жалобы

Жалоба — это любая жалоба или выражение неудовлетворения, за исключением жалоб, связанных с определением страхового покрытия. От запроса на решение о покрытии жалоба отличается тем, что в ней речь обычно не идет о покрытии или выплате пособий на препараты, указанные в части D.

Решения по жалобам принимаются в кратчайшие сроки, но не позднее чем через 30 календарных дней после получения жалобы.

Если вы не согласны с нашим решением отказать вам в «быстрой» обработке запроса, вы можете подать нам срочную жалобу. На такую срочную жалобу мы ответим в течение 24 часов.

Чтобы проверить статус или запросить «стандартную», «быструю» или «ускоренную» апелляцию или жалобу: Вы, ваш уполномоченный представитель или специалист должны связаться с нами по телефону, факсу по указанным ниже номерам или же по почте или лично по приведенным адресам:

Телефон:

503-574-8000 или 1-800-603-2340 (TTY: 711), с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время) 7 дней в неделю с 1 октября по 31 марта и с понедельника по пятницу с 1 апреля по 30 сентября.

Факс:

503-574-8757 или 1-800-396-4778

Почтовый адрес:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Адрес доставки:

Providence Medicare Advantage Plans
4400 N.E. Halsey St., Bldg. 2, Ste. 690
Portland, OR 97213

Вы, ваш лечащий врач или представитель члена могут запросить переопределение (обжалование), заполнив следующую форму запроса:

• Вариант 1: Отправьте запрос через защищенную онлайн-форму.
• Вариант 2: Скачайте, распечатайте и заполните бланк в формате PDF. Затем вы можете отправить бланк Providence Medicare Advantage Plans по почте или по факсу.

Вы можете поручить родственнику, другу, юристу, адвокату, врачу или кому-либо еще действовать от вашего имени. Кроме того, в соответствии с законом штата или решением суда другие лица могут быть уже уполномочены действовать от вашего имени. Если вы хотите, чтобы от вашего имени действовал человек, который еще не уполномочен судом или законом штата, то вы и этот человек должны подписать и датировать заявление, которое дает этому человеку законное разрешение быть вашим представителем. Чтобы узнать, как назначить представителя, можно позвонить в службу поддержки клиентов.

Если вы хотите, чтобы от вашего имени действовал кто-то другой, заполните один из приведенных ниже бланков назначения представителя CMS (PDF), подпишите его и верните нам одним из следующих способов:

Назначение представителя (CMS 1696) — на английском языке
Назначение представителя (CMS 1696) — крупными буквами на английском языке
Nombramiento de Representante (CMS 1696) — Spanish
Nombramiento de Representante (CMS 1696) — Spanish Letra Grande

• Почтовый адрес: Providence Medicare Advantage Plans, Attn: Отдел апелляций и жалоб P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.
• Отправьте по факсу: 503-574-8757 или 1-800-396-4778.
• Позвоните (если речь идет о быстрой апелляции) по номеру 503-574-8000 или 1-800-603-2340, TTY: 711, с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время), 7 дней в неделю с 1 октября по 31 марта и с понедельника по пятницу с 1 апреля по 30 сентября.

Если у вас имеются сомнения или претензии касательно планов Providence Medicare Advantage, и вы хотите связаться с сотрудниками Medicare напрямую, заполните бланк для подачи страхового требования в CMS.

Управление омбудсмена Medicare (Office of the Medicare Ombudsman, OMO) призвано помочь вам с жалобами и запросами на получение информации.

1-800-603-2340 или 503-574-8000, TTY: 711, с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время), 7 дней в неделю с 1 октября по 31 марта и с понедельника по пятницу с 1 апреля по 30 сентября.

Другие ресурсы

Правовой центр Medicare

Бесплатный номер: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050).

Поиск услуг ухода за пожилыми людьми

Бесплатный номер: 1-800-677-1116

1-800-Medicare

(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048
круглосуточно, 7 дней в неделю