Nếu quý vị có bảo hiểm thuốc kê đơn, vui lòng tham khảo Chương 9 Chứng Từ Bảo Hiểm (EOC) của chương trình để biết thêm thông tin về quy trình khiếu nại, quyết định và kháng cáo.

Xác định phạm vi bảo hiểm là những quyết định đầu tiên được chương trình thực hiện để xác định xem có cung cấp hoặc thanh toán cho một loại thuốc Phần D hay không và phần chi trả của quý vị cho loại thuốc đó là bao nhiêu. Xác định mức bảo hiểm bao gồm các yêu cầu ngoại lệ.

Đối với một trường hợp xác định mức bảo hiểm "tiêu chuẩn", quyết định thường sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ.

Quý vị CHỈ có thể yêu cầu xác định mức bảo hiểm "nhanh" hoặc "khẩn cấp" nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị xác định rằng việc chờ quyết định theo tiêu chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng cho sức khỏe hoặc chức năng hoạt động của quý vị. Xin lưu ý, quyết định “nhanh” chỉ áp dụng cho các thuốc của Phần D mà quý vị chưa nhận được. Xác định phạm vi bảo hiểm "nhanh" thường được thực hiện trong vòng 24 giờ.

Để kiểm tra trạng thái hoặc yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm là "tiêu chuẩn", "nhanh" hay "khẩn cấp": quý vị, đại diện được chỉ định của quý vị hoặc bác sĩ kê đơn của quý vị có thể liên hệ với chúng tôi qua điện thoại, fax hoặc thư theo thông tin dưới đây:

Điện thoại:

503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3 và Thứ Hai - Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Fax:

503-574-8646 hoặc 1-800-249-7714

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Quý vị, người kê đơn của quý vị hoặc đại diện hội viên cũng có thể yêu cầu xác định mức bảo hiểm bằng một trong các phương pháp sau:

• Tùy chọn 1: Gửi đơn đăng ký của quý vị qua biểu mẫu trực tuyến bảo mật.
• Lựa chọn 2: Tải xuống, in và điền vào mẫu đơn PDF. Quý vị có thể gửi thư hoặc fax biểu mẫu đến Providence Medicare Advantage Plan, Người nhận: Bộ phận Dịch Vụ Dược Phẩm.

Vui lòng gửi qua thư hoặc fax một bản sao hóa đơn kê đơn chi tiết cùng với một bản sao biên lai bán hàng nếu có. Xin lưu ý rằng chỉ riêng hóa đơn bán hàng là chưa đủ vì nó không có đủ thông tin cần thiết để xử lý Bồi hoàn Trực tiếp cho Hội viên (DMR) (PDF).

Hóa đơn liệt kê chi tiết nên bao gồm các thông tin sau:

• Tên, địa chỉ, số điện thoại của nhà thuốc
• Số đơn thuốc (Rx)
• Ngày bán
• Tên thuốc
• Mã thuốc quốc gia (NDC)
• Số lượng và ngày dùng
• Tên nhà cung cấp
• Chi phí/trách nhiệm của hội viên

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Fax:

503-574-8646 hoặc 1-800-249-7714

Kháng nghị

Kháng cáo là quy trình được sử dụng để yêu cầu xem xét một quyết định bất lợi về bảo hiểm. Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo nếu quý vị muốn chúng tôi xem xét lại quyết định mà chúng tôi đã đưa ra liên quan đến quyền lợi thuốc kê đơn Phần D của quý vị hoặc khoản chia sẻ chi phí liên quan đến bảo hiểm thuốc Phần D của quý vị.

Quyết định kháng cáo “tiêu chuẩn” có nghĩa là chúng tôi có tối đa 7 ngày theo lịch kể từ thời điểm chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đưa ra quyết định về kháng cáo “tiêu chuẩn”.

Khiếu nại “nhanh chỉ áp dụng cho các loại thuốc Phần D mà quý vị chưa nhận được. Trong những trường hợp này, quyết định sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Khiếu nại

Khiếu nại là lời phàn nàn hoặc sự không hài lòng không liên quan đến quyết định về quyền lợi bảo hiểm Điều này khác với yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm vì nó thường không liên quan đến phạm vi bảo hiểm hoặc thanh toán quyền lợi bảo hiểm thuốc Phần D.

Quyết định về khiếu nại sẽ được đưa ra nhanh chóng theo yêu cầu trong trường hợp của quý vị, nhưng không muộn hơn 30 ngày theo lịch kể từ ngày chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không xử lý yêu cầu của quý vị theo hình thức “quyết định nhanh”, quý vị có thể nộp khiếu nại khẩn cấp cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại cấp tốc của quý vị trong vòng 24 giờ.

Để kiểm tra trạng thái hoặc yêu cầu kháng cáo "chuẩn", "nhanh" hay “khẩn cấp” hoặc khiếu nại: Quý vị, đại diện được chỉ định của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ của quý vị cần liên hệ với chúng tôi qua điện thoại, fax, thư hoặc giao trực tiếp cho chúng tôi qua thông tin liên hệ dưới đây:

Điện thoại:

503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3 và Thứ Hai - Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Fax:

503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Giao trực tiếp đến:

Providence Medicare Advantage Plan
4400 N.E. Halsey St., Bldg. 2, Ste. 690
Portland, OR 97213

Quý vị, người kê đơn hoặc đại diện hội viên của quý vị có thể yêu cầu xác định lại (kháng cáo) bằng cách điền vào mẫu đơn yêu cầu sau:

• Tùy chọn 1: Gửi yêu cầu của quý vị qua biểu mẫu trực tuyến bảo mật.
• Lựa chọn 2: Tải xuống in và điền vào mẫu đơn PDF. Sau đó, quý vị có thể gửi thư hoặc fax biểu mẫu đến Providence Medicare Advantage Plan.

Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, luật sư biện hộ, bác sĩ hay bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án cho phép hoặc theo luật của tiểu bang để hành động thay mặt quý vị. Nếu quý vị muốn ai đó hành động thay mặt mình mà chưa được Tòa án hoặc luật pháp của tiểu bang cho phép, thì quý vị và người đó phải cùng ký tên và ghi ngày tháng vào một tuyên bố cho phép người đó làm người đại diện của quý vị một cách hợp pháp. Để tìm hiểu cách chỉ định người đại diện, quý vị có thể gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng.

Nếu quý vị muốn người khác thay mặt quý vị thực hiện, vui lòng điền một trong các mẫu chỉ định người đại diện CMS (PDF) được liệt kê bên dưới, ký tên và gửi lại cho chúng tôi bằng một trong các phương thức cũng được liệt kê bên dưới:

Bổ nhiệm Đại diện (CMS 1696) - Tiếng Anh
Bổ nhiệm Đại diện (CMS 1696) - Tiếng Anh, In Bản Lớn
Nombramiento de Representante (CMS 1696) - Tiếng Tây Ban Nha
Nombramiento de Representante (CMS 1696) - Spanish Letra Grande

• Gửi thư đến: Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Phòng Khiếu nại và Yêu cầu xem xét lại, Hộp thư 4158 Portland, OR 97208-4158.
• Fax đến: 503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778.
• Nếu là yêu cầu xem xét nhanh, hãy gọi số: 503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340, TTY: 711, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3 và Thứ Hai - Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Nếu quý vị có than phiền hoặc lo ngại về Providence Medicare Advantage Plan và muốn liên hệ trực tiếp với Medicare, vui lòng điền vào mẫu than phiền CMS.

Văn Phòng Thanh Tra Medicare (OMO) sẽ giúp quý vị đối với các đơn than phiền, khiếu nại và yêu cầu thông tin.

503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340, TTY: 711, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), 7 ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3 và Thứ Hai - Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Các tài nguyên khác

Trung Tâm Quyền Lợi Medicare

Số điện thoại miễn phí: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

Công Cụ Tìm Dịch Vụ Chăm Sóc Người Cao Tuổi

Số điện thoại miễn phí: 1-800-677-1116

1-800 Medicare

(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048
24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần