Si tiene cobertura de fármacos con receta, consulte el capítulo 9 de la cartilla de cobertura (EOC) de su plan para obtener más información sobre los procesos de reclamación, decisiones y apelaciones.

Las decisiones sobre cobertura son las primeras decisiones tomadas por el plan que determinan si proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D y cuál es la parte que le corresponde del costo del fármaco. Las decisiones sobre cobertura incluyen las solicitudes de excepción.

Para una decisión sobre cobertura «estándar», la decisión se tomará normalmente en un plazo de 72 horas.

ÚNICAMENTE puede solicitar una decisión sobre cobertura «rápida» o «urgente» si usted o su médico determinan que esperar una decisión estándar podría dañar seriamente su salud o su capacidad para ser funcional. Tenga en cuenta que las decisiones «rápidas» solo se aplican a los fármacos de la Parte D que aún no ha recibido. Una decisión sobre cobertura «rápida» se suele tomar en un plazo de 24 horas.

Para comprobar el estado o solicitar una determinación de cobertura “estándar”, “rápida” o “acelerada”: Usted, su representante designado o el médico que extiende la receta pueden contactarnos por teléfono, fax, correo o correo postal utilizando la siguiente información:

Teléfono:

503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1.º de abril al 30 de septiembre.

Fax:

503-574-8646 o 1-800-249-7714

Correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Usted, el médico que extiende la receta o el representante del afiliado también pueden solicitar una decisión de cobertura utilizando uno de los siguientes métodos:

• Opción 1: Envíe su solicitud a través de un formulario en línea seguro.
• Opción 2: Descargue, imprima y rellene un formulario PDF. Puede enviar el formulario por correo o fax a Providence Medicare Advantage Plans, a la atención de: Servicios de farmacia.

Envíe por correo o fax una copia del recibo detallado del fármaco con receta junto con una copia del recibo de caja, si está disponible. Tenga en cuenta que el recibo de caja por sí solo no es suficiente, ya que no tiene toda la información necesaria para procesar el reembolso directo al afiliado (DMR) (PDF).

El recibo detallado debe contener la siguiente información:

• Nombre, dirección y número de teléfono de la farmacia
• Número de receta (Rx)
• Fecha del servicio
• Nombre del fármaco
• Código nacional de fármaco (NDC)
• Cantidad y suministro diario
• Nombre del proveedor
• Costo/responsabilidad del miembro

Correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Fax:

503-574-8646 o 1-800-249-7714

Apelaciones

La apelación es el proceso que se utiliza para solicitar la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Puede presentar una apelación si desea que reconsideremos una decisión que hemos tomado con respecto a sus prestaciones de fármacos con receta de la Parte D o el reparto de costos asociado con su cobertura de medicamentos de la Parte D.

La decisión de apelación “estándar” significa que tenemos hasta 7 días calendario desde el momento en que recibimos su solicitud para tomar una decisión sobre una apelación “estándar”.

Una apelación “rápida” solo se aplica a los medicamentos de la Parte D que aún no ha recibido. En estos casos, se tomará una decisión en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de su solicitud.

Reclamaciones

La reclamación es cualquier queja o expresión de insatisfacción que no implique una determinación de cobertura. Es diferente a una solicitud de determinación de cobertura, ya que normalmente no implicará cobertura ni pago de los beneficios del medicamento de la Parte D.

Las decisiones sobre reclamaciones se tomarán tan pronto como su caso lo requiera, pero siempre dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha de recepción de su queja.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no procesar su solicitud como decisión "rápida", puede presentar una reclamación acelerada ante nosotros. Responderemos a su reclamación acelerada en un plazo de 24 horas.

Para comprobar el estado o solicitar un recurso “estándar”, “rápido” o “acelerado”, o una reclamación: Usted, su representante designado o su proveedor deben contactarnos por teléfono, fax, correo o entrega en mano utilizando la siguiente información:

Teléfono:

503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1.º de abril al 30 de septiembre.

Fax:

503-574-8757 o 1-800-396-4778

Correo a:

Providence Medicare Advantage Plans
Att: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Entregar a:

Planes Providence Medicare Advantage
4400 N.E. Halsey St., Bldg. 2, Ste. 690
Portland, OR 97213

Usted, su prescriptor o el representante del miembro pueden solicitar una nueva determinación (recurso) rellenando el siguiente formulario de solicitud:

• Opción 1: Envíe su solicitud a través de un formulario en línea seguro.
• Opción 2: Descargue, imprima y rellene un formulario PDF. A continuación, puede enviar el formulario por correo o fax a Providence Medicare Advantage Plans.

Puede designar a un familiar, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya hayan sido autorizadas por el Tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en su nombre. Si desea que actúe en su nombre alguien que no esté ya autorizado por el Tribunal o en virtud de la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le otorgue permiso legal para ser su representante. Para saber cómo designar a su representante, puede llamar al servicio de atención al cliente.

Si prefiere que otra persona actúe en su nombre, rellene uno de los formularios de designación de representante de los CMS (PDF) a continuación, fírmelo y envíenoslo utilizando uno de los siguientes métodos:

Designación de representante (CMS 1696) - Inglés
Designación de representante (CMS 1696) - Inglés, tamaño de letra grande
Designación de representante (CMS 1696) - Español
Designación de representante (CMS 1696) - Español, tamaño de letra grande

• Por correo a: Providence Medicare Advantage Plans, Attn: Appeals and Grievance Department P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.
• Fax a: 503-574-8757 o 1-800-396-4778.
• Llamada – si se trata de una apelación rápida – 503-574-8000 o 1-800-603-2340, TTY: 711, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo; y de lunes a viernes del 1º de abril al 30 de septiembre.

Si tiene alguna queja o inquietud sobre los planes de Providence Medicare Advantage y desea ponerse en contacto directamente con Medicare, rellene el formulario de queja de los CMS.

La Oficina del defensor de Medicare (OMO) le ayuda con las quejas, reclamaciones y solicitudes de información.

503-574-8000 o 1-800-603-2340, TTY: 711, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del Pacífico) los 7 días de la semana del 1.º de octubre al 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1º de abril al 30 de septiembre.

Más recursos

Centro de derechos de Medicare

Teléfono gratuito: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

Localizador de cuidados para personas mayores

Teléfono gratuito: 1-800-677-1116

1-800-Medicare

(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048
24 horas al día, 7 días a la semana