Plan Details

Providence Medicare Prime + Rx (HMO)

지금 가입

Overview

Monthly Premium

$0

Annual Deductible

$0

Maximum Out-of-Pocket

$6,750 In-network

추가적인 혜택:
녹색 체크 표시 아이콘

처방 의약품 보장

녹색 체크 표시 아이콘

예방 치과 치료

녹색 체크 표시 아이콘

$100 안경 지원금 및 시력 검사

녹색 체크 표시 아이콘

보청기 공동 부담금 + 검사 비용 $0

Extra Help

Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.

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제공자 네트워크

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Important information about this plan

This plan is available in Clackamas, Multnomah, Washington, and Yamhill Counties in Oregon.

Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.



For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.

This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.

이 혜택에 대한 중요한 참고 사항

당사의 플랜 회원은 Original Medicare에서 보장하는 모든 혜택과 Providence Medicare Advantage Plan 회원을 위한 몇 가지 추가 혜택을 받을 수 있습니다.

혜택 요약

  • 혜택
    네트워크 내:
    입원환자 병원 보장 범위11~4일 동안 매일당 $450 공동 부담금
    5일 이상에 대해 매일당 $0 공동 부담금
    외래 환자 병원 보장 범위1병원 시설의 외래 수술에 대한 $450 공동 부담금
    외래 수술 센터1통원 수술 센터의 외래 수술에 대해 $250 공동 부담금
    일차 치료 제공자 방문$0 공동 부담금
    전문가 방문$35 공동 부담금
    예방적 치료$0 copay
    응급 치료$130 공동 부담금
    24시간 이내에 병원에 입원한 경우, 응급 치료에 대한 공동 부담금을 지불할 필요가 없습니다.
    긴급하게 필요한 서비스$25 공동 부담금
    24시간 이내에 병원에 입원한 경우, 긴급 치료에 대한 공동 부담금을 지불할 필요가 없습니다.
  • 진단 서비스 + 실험실 및 이미징1
    네트워크 내:
    진단 방사선 서비스(예: MRI, 초음파, CT 스캔)일당 최대 $250까지 총 비용의 20%
    치료 방사선 서비스총 비용의 20%
    외래 환자 x-ray 검사$15 공동 부담금
    진단 테스트 및 절차총 비용의 20%
    실험실 서비스$0 공동 부담금
  • 청력 관리 서비스
    네트워크 내:
    Medicare-보장$40 공동 부담금
    정기 점검$0 공동 부담금
    보청기보청기당 $499 공동 부담금 - 표준
    보청기당 $699 공동 부담금 - 고급
    보청기당 $999 공동 부담금 - 프리미엄
  • 치과 의료 서비스
    네트워크 내:
    Medicare-보장$35 공동 부담금
    임베디드 예방 서비스$0 공동 부담금에는 검사, 클리닝, X-선 촬영, 불화물 처리가 포함됩니다. 제한 사항이 적용됩니다.
    옵션 제공 품목추가 보험료에 대한 보장. 더 많은 상세 정보를 보려면 클릭하십시오.
  • 시력 서비스
    네트워크 내:
    Medicare-보장$40 공동 부담금
    녹내장 검사에 대한 $0 공동 부담금
    정기 점검역년당 정기 시력 검사(굴절 포함) 1회에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금이 없습니다
    Medicare-Covered 안경각 백내장 수술 후 한 쌍의 Medicare 보장 안경 또는 콘택트 렌즈에 대한 총 비용의 20%
    일상적인 안경 또는 콘택트 렌즈정기 처방 안경의 조합에 대해 역년 당 최대 $100 수당
  • 정신 건강 서비스1
    네트워크 내:
    입원 방문1-5일 동안 매일당 $320 공동 부담금
    6-90일 동안 $0 공동 부담금
    외래 환자 개별 및 그룹 치료 방문$35 공동 부담금
  • 전문 간호 시설1
    네트워크 내:
    전문 간호 시설1-20 일 동안 $0 공동 부담금
    21-100 일 동안 매일 $218 공동 부담금
  • 물리 치료1
    네트워크 내:
    물리 치료$35 공동 부담금
  • 구급차1
    네트워크 내:
    구급차$275 공동 부담금
  • Medicare 파트 B 약물1
    네트워크 내:
    Medicare 파트 B 의약품총 비용의 0% ~ 20%
    (인슐린 비용 공유 최대 월 $35)
  • 대체 치료1
    네트워크 내:
    대체 치료(지압 요법, 침술 및 자연 요법 서비스)지압 요법: $15 공동 부담금; 연도당 18회 방문
    침술: $15 공동 부담금; 연도당 18회 방문
    자연 요법: $15 공동 부담금; 연도당 6회 방문
  • 식사 배달 프로그램
    네트워크 내:
    식사 배달 프로그램
    (퇴원 후에만 해당)
    보장되지 않음
  • 비처방 물품
    네트워크 내:
    비처방 물품Not covered
  • 개인 비상 대응 시스템
    네트워크 내:
    개인 비상 대응 시스템(PERS)$0 공동 부담금
  • 피트니스 프로그램
    네트워크 내:
    웰니스 프로그램보장되지 않음
  • 가발
    네트워크 내:
    가발화학요법에 따른 모발 손실로 인한 가발 한 개에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금은 없습니다.
1서비스를 받으려면 사전 승인이 필요할 수 있습니다.

처방 의약품

  • 처방 의약품 공제액
    연간 공제액

    $250(티어 1 및 2에서는 면제)

  • 선호하는 소매 + 우편 주문 비용 공유
    최대 30일 최대 60일 최대 100일
    티어 1(선호하는 제네릭 약품)$0 공동 부담금$0 공동 부담금$0 공동 부담금
    티어 2(제네릭 약품)선호하는 소매 약국 $10 공동 부담금
    우편 주문 $0 공동 부담금
    선호하는 소매 약국 $20 공동 부담금
    우편 주문 $0 공동 부담금
    선호하는 소매 약국 $30 공동 부담금
    우편 주문 $0 공동 부담금
    티어 3(선호하는 브랜드 약품)선호하는 소매 약국 $47 공동 부담금
    우편 주문 시 $40 공동 부담금
    (Part D 보장 대상 인슐린 $35 공동 부담금)
    선호하는 소매 약국 $94 공동 부담금
    우편 주문 시 $80 공동 부담금
    (Part D 보장 대상 인슐린 $70 공동 부담금)
    선호하는 소매 약국 $141 공동 부담금(파트 D 보장 대상 인슐린 $105 공동 부담금)
    우편 주문 시 $120 공동 부담금 (Part D 보장 대상 인슐린 $95 공동 부담금)
    티어 4(비선호 약품)$100 공동 부담금$200 공동 부담금$300 공동 부담금
    티어 5(특수 약품 레벨)총액의 30%보장되지 않음보장되지 않음
  • 표준 소매 비용 공유
    최대 30일 최대 60일 최대 100일
    Tier 1 (Preferred Generic)$16 copay$32 copay$48 copay
    Tier 2 (Generic)$20 copay$40 copay$60 copay
    Tier 3 (Preferred Brand)$47 copay
    ($35 copay for Part D covered insulin)
    $94 copay
    ($70 copay for Part D covered insulin)
    $141 copay
    ($105 copay for Part D covered insulin)
    Tier 4 (Non-Preferred Drug)$100 copay$200 copay$300 copay
    Tier 5 (Specialty Tier)30% of totalNot coveredNot covered
  • Medicare 파트 D 혜택 단계

    1단계: 이 단계는 파트 D 공제액이 있는 플랜에만 적용됩니다. 티어 3, 4 및 5 의약품에 대한 파트 D 공제액을 충족할 때까지 이 단계를 유지합니다.


    2단계: 가입자 부담 비용이 $2,100에 도달할 때까지 이 단계를 유지한 다음 3단계로 이동합니다.


    3단계: 재해 보상으로도 알려져 있습니다. 이 단계에서는 보장 대상인 파트 D 의약품에 대해 비용을 지불하지 않습니다.


  • 참여 약국

    전국에는 수백만 개 이상의 약국이 있으며 고객님에게 가까운 곳에도 약국이 있습니다.



    당사의 서비스 제공자 및 약국 안내 목록을 통해 가까운 네트워크 내 참여 약국을 검색하십시오. 당사의 처방집 또는 처방 의약품 보장 범위에 대해 자세히 알아보려면 여기를 클릭하십시오.



처방집 및/또는 약국 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 받게 됩니다.

백신 비용에 대한 중요 메시지 - 당사의 플랜은 대부분의 Part D 백신을 무료로 보장합니다. 자세한 내용은 고객 서비스에 문의하십시오.

인슐린 비용에 대한 중요 안내 - 비용 분담 단계에 관계없이 당사 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월 분량에 대해 $35 또는 25%의 공동 보험료 중 더 적은 금액만 지불하면 됩니다.
페이지 마지막 업데이트: 2025-10-01

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