| Сетевые | |
|---|---|
| Страховое покрытие госпитализации1 | Доплата 450 долл. ежедневно за дни 1–4 Доплата 0 долл. ежедневно за день 5 и последующие |
| Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1 | Доплата 450 долл. за амбулаторную хирургию в больничном учреждении |
| Центр амбулаторной хирургии1 | Доплата 250 долл. за амбулаторную хирургию в центре амбулаторной хирургии |
| Визит к лечащему врачу | Доплата 0 долл. |
| Визит к специалисту | Доплата 35 долл. |
| Профилактика | $0 copay |
| Экстренная помощь | Доплата 130 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за экстренную помощь не начисляется. |
| Срочное обслуживание | Доплата 25 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за срочную помощь не начисляется. |
Plan Details
Providence Medicare Prime + Rx (HMO)
Overview
|
Monthly Premium |
$0 |
|
Annual Deductible |
$0 |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
Дополнительные пособия
Покрытие рецептурных препаратов
Профилактическое стоматологическое обслуживание
Пособие на очки и обследование глаз в размере $100
Доплата за слуховые аппараты + $0 за осмотры
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreСеть специалистов
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkФармакологический перечень
Search the online formularyImportant information about this plan
This plan is available in Clackamas, Multnomah, Washington, and Yamhill Counties in Oregon.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Важное примечание к этим пособиям
Участники нашего плана получают все пособия, предусмотренные планом Original Medicare, а также некоторые дополнительные льготы как участники планов Providence Medicare Advantage.
Краткое описание пособия
-
Пособия
-
Диагностические услуги + лаборатории и визуализация1
Сетевые Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.) 20% от общей стоимости до 250 долл. в день Услуги терапевтической радиологии 20% от общей стоимости Амбулаторный рентген Доплата 15 долл. Диагностические тесты и процедуры 20% от общей стоимости Лабораторные услуги Доплата 0 долл. -
Услуги, связанные со слухом
Сетевые Покрытие Medicare Доплата 40 долл. Регулярный осмотр Доплата 0 долл. Слуховые аппараты Доплата $499 за слуховой аппарат — Standard
Доплата $699 за слуховой аппарат — Advanced
Доплата $999 за слуховой аппарат — Premium -
Стоматологические услуги
Сетевые Покрытие Medicare Доплата 35 долл. Embedded Preventive Доплата 0 долл. включает осмотры, чистки, рентгеновские снимки, фторирование. Действуют ограничения. Опция Покрывается за дополнительный страховой взнос. Нажмите, чтобы узнать подробнее. -
Услуги окулиста
Сетевые Покрытие Medicare Доплата 40 долл.
Доплата 0 долл. за скрининг глаукомыРегулярный осмотр Оплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена Покрытие программой Medicare затрат на очки 20% от общей стоимости за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты Стандартные очки или контактные линзы Скидка в размере до 100 долл. за календарный год на любую комбинацию обычных рецептурных очков -
Психиатрическая помощь1
Сетевые Посещение стационара Доплата 320 долл. ежедневно за дни 1–5
Доплата 0 долл. за дни 6–90Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапии Доплата 35 долл. -
Учреждение квалифицированного сестринского ухода1
Сетевые Учреждение квалифицированного сестринского ухода Доплата 0 долл. за дни 1–20
Доплата 218 долл. за каждый из дней 21–100 -
Физиотерапия1
Сетевые Физиотерапия Доплата 35 долл. -
Скорая помощь1
Сетевые Скорая помощь Доплата 275 долл. -
Medicare, часть B, препараты1
Сетевые Medicare, часть В, медицинские препараты 0 – 20% от общей стоимости
(Доля расходов на инсулин до $35 в месяц) -
Альтернативная терапия1
Сетевые Альтернативное обслуживание (услуги натуропата, мануальной терапии, акупунктура) Услуги мануальной терапии: Доплата 15 долл.; 18 посещений в календарный год
Акупунктура: Доплата 15 долл.; 18 посещений в календарный год
Натуропат: Доплата 15 долл.; 6 посещений в календарный год -
Программа доставки еды
Сетевые Программа доставки еды
(только после выписки)Покрытие не предусмотрено -
Товары, отпускаемые без рецепта:
Сетевые Товары, отпускаемые без рецепта: Not covered -
Персональная система экстренного реагирования
Сетевые Персональная система экстренного реагирования (PERS) Доплата 0 долл. -
Фитнес-программа
Сетевые Программа Wellness Покрытие не предусмотрено -
Парик
Сетевые Парик Оплата сострахования или доплата за один парик в связи с потерей волос в результате химиотерапии не предусмотрена.
1Некоторые услуги требуют предварительного утверждения.
Рецептурные препараты
-
Франшиза за рецептурные препараты
Ежегодная франшиза
250 долл. (отсутствует на уровне 1 и 2)
-
Деление расходов на приоритетные розничные аптеки + почтовые аптеки
До 30 дней До 60 дней До 100 дней Уровень 1 (предпочтительный дженерик) Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Уровень 2 (дженерик) Доплата 10 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказДоплата 20 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказДоплата 30 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказУровень 3 (предпочтительный бренд) Доплата $47 в приоритетном розничном пункте
Доплата $40 за заказ с доставкой по почте
(доплата $35 за инсулин с покрытием по части D)Доплата $94 в приоритетном розничном пункте
Доплата $80 за заказ с доставкой по почте
(доплата $70 за инсулин с покрытием по части D)Доплата $141 за обслуживание в приоритетных розничных аптеках (доплата $105 за инсулин с покрытием по части D)
Доплата $120 за заказ с доставкой по почте (доплата $95 за инсулин с покрытием по части D)Уровень 4 (непредпочтительный препарат) Доплата 100 долл. Доплата 200 долл. Доплата 300 долл. Уровень 5 (специальный) 30% от общей суммы Покрытие не предусмотрено Покрытие не предусмотрено -
Стандартное распределение расходов для розничного пункта
До 30 дней До 60 дней До 100 дней Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 30% of total Not covered Not covered -
Стадии пособий по части D программы Medicare
Ступень 1. Эта ступень применима только к планам с франшизой по части D. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока не достигнете франшизы по части D для лекарственных препаратов уровня 3, 4 и 5.
Ступень 2. Вы остаетесь на этой ступени до тех пор, пока личные затраты не достигнут $2100, затем переходите на ступень 3.
Ступень 3. Также известна как Катастрофическое покрытие. На этой ступени вы ничего не платите за препараты, на которые распространяется действие Части D.
-
Аптеки-участники
По всей стране их тысячи, поэтому мы найдем аптеку рядом с вашим домом.
Ознакомьтесь с нашим каталогом специалистов и аптечным справочником, чтобы найти ближайшую к вам аптеку-участника. Для получения дополнительной информации о наших рецептурных перечнях или о покрытии рецептурных препаратов нажмите здесь.
Рецептурный перечень и/или аптечная сеть могут изменяться в любое время. При необходимости вы получите уведомление.
Важное сообщение о том, сколько вы платите за вакцины: наш план покрывает большинство вакцин Части D бесплатно. Для получения дополнительной информации позвоните в службу поддержки клиентов.
Важное сообщение о том, сколько вы платите за инсулин: вы не заплатите больше $35 или 25% за месячный запас каждого препарата инсулина, покрываемого нашим планом, независимо от уровня участия в расходах.
Последнее обновление страницы: 01.10.2025