| 网络内 | |
|---|---|
| 住院承保1 | $450 共付额 每天 1-4天 $0 共付额 每天 5天或以上 |
| 门诊医院承保：1 | $450 共付额，在医院内进行的门诊手术 |
| 门诊手术中心1 | $250 共付额，门诊手术中心的门诊手术 |
| 初级护理提供者拜访 | $0 共付额 |
| 专科医生看诊 | $35 共付额 |
| 预防性护理 | $0 copay |
| 急救护理 | $130 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付急救护理共付额。 |
| 紧急需要的服务 | $25 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付紧急护理共付额。 |
Plan Details
Providence Medicare Prime Rx HMO
Overview
|
Monthly Premium |
$0 |
|
Annual Deductible |
$0 |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
其他福利
处方药承保范围
预防性牙科
100 美元眼镜津贴和眼科检查
助听器共付额 + 0 美元检查费
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn more提供商网络
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkImportant information about this plan
This plan is available in Clackamas, Multnomah, Washington, and Yamhill Counties in Oregon.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
有关这些福利的重要说明
我们的计划会员享有原始 Medicare 承保的所有福利，另外，作为普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的会员。
福利概要
-
福利
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诊断服务 + 实验室和成像 1
网络内 诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描） 每天的总费用的 20%，最多 $250 放射治疗服务 总费用的 20% 门诊 X 射线检查 $15 共付额 诊断测试和程序 总费用的 20% 实验室服务 $0 共付额 -
听力服务
网络内 Medicare 承保 $40 共付额 常规检查 $0 共付额 助听器 每台助听器的共付额为 499 美元 - Standard
每台助听器的共付额为 699 美元 - 预付
每台助听器的共付额为 999 美元 - 保费 -
牙科服务
网络内 Medicare 承保 $0 共付额 嵌入式预防 $0 共付额，包括检查、清洁、X 光、涂氟治疗。某些限制条件适用。 可选 针对额外保费提供承保。点击查看更多详情。 -
视力服务
网络内 Medicare 承保 $40 共付额
$0 共付额，青光眼筛查常规检查 每 日历年 进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。 Medicare 承保的眼镜 总费用的 20%，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 常规眼镜或隐形眼镜 每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $100 -
心理健康服务 1
网络内 住院治疗 $320 共付额 每天 1-5 天
$0 共付额 6-90 天门诊个人和团体治疗访视 $35 共付额 -
专业护理机构 1
网络内 专业护理机构 1-20 天 $0 共付额
$218 共付额，21-100 天每天 -
物理疗法 1
网络内 物理疗法 $35 共付额 -
救护车 1
网络内 救护车 $275 共付额 -
Medicare B部分药品 1
网络内 Medicare B 部分药物 总费用的 0% - 20%
（胰岛素成本分担最多每月 $35） -
替代性护理 1
网络内 替代护理（脊椎推拿、针灸和自然疗法服务） 脊椎推拿：$15 共付额；每日历年 18 次就诊
针灸：${copay} 共付额；每日历年 18 次就诊
自然疗法：$15 共付额；每日历年 6 次就诊 -
餐饮配送计划
网络内 餐饮配送计划
（仅限出院后）不承保 -
非处方商品
网络内 非处方商品 Not covered -
个人应急响应系统
网络内 个人应急响应系统 (PERS) $0 共付额 -
健身计划
网络内 健康计划 不承保 -
假发
网络内 假发 因化疗导致脱发而购买一顶假发，无需共同保险或共付额。
1服务可能需要预先核准。
处方药
-
处方药免赔额
年度免赔额
$250（1 级和 2 级免除）
-
首选零售 + 邮购费用分摊
最多 30 天 最多 60 天 最多 100 天 1 级（首选仿制药） $0 共付额 $0 共付额 $0 共付额 2 级 ( 仿制药） 首选零售 $10 共付额
邮寄订单 $0 共付额首选零售 $20 共付额
邮寄订单 $0 共付额首选零售 $30 共付额
邮寄订单 $0 共付额3 级（首选品牌药） 首选零售 $47 共付额
邮购药房的共付额为 40 美元
（D 部分承保胰岛素的共付额为 35 美元）首选零售 $94 共付额
邮购药房的共付额为 80 美元
（D 部分承保胰岛素的共付额为 70 美元）首选零售药房的共付额为 141 美元（D 部分承保胰岛素的共付额为 105 美元）
邮购药房的共付额为 120 美元（D 部分承保胰岛素的共付额为 95 美元）第 4 级（非首选药物） $100 共付额 $200 共付额 $300 共付额 第 5 级（特药层级） 总额的 30% 不承保 不承保 -
标准计划零售费用分担
最多 30 天 最多 60 天 最多 100 天 Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 30% of total Not covered Not covered -
Medicare D 部分福利阶段
第 1 阶段：此阶段仅适用于具有 D 部分免赔额的计划。您将保持在此阶段，直到达到 3 级、4 级和 5 级药物的 D 部分免赔额。
第 2 阶段：您将保持在此阶段，直到自付费用达到 2,100 美元，然后进入第 3 阶段。
第 3 阶段：也称为重大伤病承保。在此阶段，您无需支付承保 D 部分药物的费用。
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参与药房
处方集和/或药房网络随时可能发生变化。您将在必要时收到通知。
关于疫苗费用的重要信息 - 本计划承保大部分 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。有关详细信息，请联系客户服务部。
关于您支付多少胰岛素费用的重要信息 — 对于本计划所承保的每种胰岛素产品，您一个月药量的费用不会超过 35 美元或 25% 共同保险，无论其属于哪个成本分摊级别。
页面最近更新时间：2025/10/1