| Trong mạng lưới | |
|---|---|
| Bảo Hiểm Bệnh Viện Nội Trú1 | $450 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 1-4 $0 đồng thanh toán mỗi ngày cho ngày 5 trở đi |
| Bảo Hiểm Bệnh Viện Ngoại Trú1 | $450 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại cơ sở bệnh viện |
| Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú1 | $250 đồng thanh toán cho phẫu thuật ngoại trú tại Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú |
| Thăm khám với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Chính | $0 đồng thanh toán |
| Thăm khám chuyên khoa | $35 đồng thanh toán |
| Chăm Sóc Phòng Ngừa | $0 copay |
| Chăm Sóc Cấp Cứu | $130 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu. |
| Dịch Vụ Cần Thiết Khẩn Cấp | $25 đồng thanh toán Nếu quý vị nhập viện trong vòng 24 giờ, quý vị không phải trả khoản đồng thanh toán cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp. |
Plan Details
Providence Medicare Prime + Rx (HMO)
Overview
|
Monthly Premium |
$0 |
|
Annual Deductible |
$0 |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$6,750 In-network |
Quyền Lợi Bổ Sung
Bảo hiểm thuốc kê đơn
Nha khoa phòng ngừa
Trợ cấp kính mắt $100 và kiểm tra mắt
Đồng thanh toán cho máy trợ thính + $0 lần thăm khám
Extra Help
Extra Help, also known as a Part D Low-Income Subsidy, or LIS, is a federal program that helps lower prescription costs and Part D (prescription) costs for Medicare Advantage members. Learn more about Extra Help by connecting with one of our team members who can help walk you through how the program works.
Learn moreMạng Lưới Nhà Cung Cấp
Search the integrated network to find in-network providers or pharmacies. When searching, please select your plan as your provider network.
Search the networkDanh mục thuốc
Search the online formularyImportant information about this plan
This plan is available in Clackamas, Multnomah, Washington, and Yamhill Counties in Oregon.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này
Thành viên chương trình của chúng tôi nhận được tất cả các quyền lợi được bảo hiểm bởi Original Medicare, cộng với một vài quyền lợi bổ sung khi là thành viên Providence Medicare Advantage Plan.
Bản Tóm Tắt Quyền Lợi
-
Quyền lợi
-
Dịch Vụ Chẩn Đoán + Xét Nghiệm & Chụp Chiếu1
Trong mạng lưới Dịch vụ X-quang chẩn đoán (ví dụ: MRI, siêu âm, chụp CT) 20% tổng chi phí lên đến $250 mỗi ngày Dịch vụ X-quang trị liệu 20% tổng chi phí X-quang ngoại trú $15 đồng thanh toán Xét nghiệm chẩn đoán và thủ thuật 20% tổng chi phí Dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm $0 đồng thanh toán -
Dịch Vụ Thính Lực
Trong mạng lưới Được Medicare đài thọ $40 đồng thanh toán Khám định kỳ $0 đồng thanh toán Máy Trợ Thính Đồng thanh toán $499 cho mỗi máy trợ thính - Standard
$699 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Advanced
$999 đồng thanh toán cho mỗi máy trợ thính - Premium -
Dịch Vụ Nha Khoa
Trong mạng lưới Được Medicare đài thọ $35 đồng thanh toán Dự Phòng Kết Hợp $0 đồng thanh toán bao gồm kiểm tra, vệ sinh, chụp X-quang, điều trị bằng fluoride. Áp dụng giới hạn. Không bắt buộc Được đài thọ nếu trả phí bổ sung. Nhấp để biết thêm chi tiết. -
Dịch vụ thị lực
Trong mạng lưới Được Medicare đài thọ $40 đồng thanh toán
$0 đồng thanh toán cho việc sàng lọc bệnh tăng nhãn ápKhám định kỳ Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho một lần khám thị lực định kỳ (bao gồm cả khúc xạ) mỗi năm dương lịch Kính mắt được Medicare đài thọ 20% tổng chi phí cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể Kính mắt thông thường hoặc kính áp tròng Trợ cấp lên đến $100 mỗi năm dương lịch cho bất kỳ cặp kính mắt kê đơn định kì -
Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần1
Trong mạng lưới Thăm khám nội trú $320 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 1-5
$0 đồng thanh toán cho các ngày 6-90Thăm khám trị liệu ngoại trú cá nhân và theo nhóm $35 đồng thanh toán -
Cơ Sở Điều Dưỡng Có Chuyên Môn1
Trong mạng lưới Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn $0 đồng thanh toán cho các ngày 1-20
$218 đồng thanh toán mỗi ngày cho các ngày 21-100 -
Vật Lý Trị Liệu1
Trong mạng lưới Vật Lý Trị Liệu $35 đồng thanh toán -
Xe Cứu Thương1
Trong mạng lưới Xe cứu thương $275 đồng thanh toán -
Thuốc Medicare Phần B1
Trong mạng lưới Các Loại Thuốc Medicare Phần B 0% - 20% tổng chi phí
(Khoản chia sẻ chi phí insulin lên đến $35 mỗi tháng) -
Chăm sóc thay thế1
Trong mạng lưới Chăm Sóc Thay Thế (Nắn Chỉnh Khớp, Châm Cứu và Thiên Nhiên Liệu Pháp) Nắn chỉnh khớp: $15 đồng thanh toán; 18 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
Châm cứu: $15 đồng thanh toán; 18 lần thăm khám mỗi năm dương lịch
Liệu pháp thiên nhiên: $15 đồng thanh toán; 6 lần thăm khám mỗi năm dương lịch -
Chương Trình Giao Bữa Ăn
Trong mạng lưới Chương Trình Giao Bữa Ăn
(chỉ sau khi xuất viện)Không được đài thọ -
Mặt Hàng Không Kê Cần Kê Toa
Trong mạng lưới Mặt Hàng Không Cần Kê Toa Not covered -
Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân
Trong mạng lưới Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân (PERS) $0 đồng thanh toán -
Chương trình thể dục thể hình
Trong mạng lưới Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Không được đài thọ -
Tóc giả
Trong mạng lưới Tóc giả Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho việc mua tóc giả vì rụng tóc do hóa trị.
1Các dịch vụ có thể yêu cầu cho phép trước.
Thuốc Kê Đơn
-
Mức Khấu Trừ Thuốc Kê Đơn
Mức Khấu Trừ Hàng Năm
$250 (miễn trừ đối với bậc 1 và 2)
-
Chia Sẻ Chi Phí Bán lẻ Ưu Tiên + Đặt Thuốc Qua Bưu Điện
Lên đến 30 ngày Lên đến 60 ngày Lên đến 100 ngày Bậc 1 (Thuốc Gốc Được Ưu Tiên) $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán Bậc 2 (Thuốc Gốc) $10 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
$0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện$20 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
$0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện$30 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
$0 đồng thanh toán cho nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điệnBậc 3 (Thuốc Biệt Dược Được Ưu Tiên) $47 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
Đồng thanh toán $40 đặt hàng qua đường bưu điện
(Đồng thanh toán $35 cho insulin được đài thọ trong Phần D)$94 đồng thanh toán cho nhà Bán Lẻ Ưu Tiên
Đồng thanh toán $80 đặt hàng qua đường bưu điện
(Đồng thanh toán $70 cho insulin được đài thọ trong Phần D)Đồng thanh toán $141 Bán lẻ ưu tiên (Đồng thanh toán $105 cho insulin được bảo hiểm trong Phần D)
Đồng thanh toán $120 đặt hàng qua đường bưu điện (Đồng thanh toán $95 cho insulin được đài thọ trong Phần D)Bậc 4 (Thuốc Không Ưu Tiên) $100 đồng thanh toán $200 đồng thanh toán $300 đồng thanh toán Bậc 5 (Bậc Chuyên khoa) 30% tổng Không được đài thọ Không được đài thọ -
Chia Sẻ Chi Phí Hãng Bán Lẻ Tiêu Chuẩn
Lên đến 30 ngày Lên đến 60 ngày Lên đến 100 ngày Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 30% of total Not covered Not covered -
Các giai đoạn quyền lợi Medicare Phần D
Giai đoạn 1: Giai đoạn này chỉ áp dụng cho các chương trình có mức khấu trừ Phần D. Quý vị duy trì giai đoạn này cho đến khi đáp ứng mức khấu trừ Phần D cho các loại thuốc Bậc 3, 4 và 5.
Giai đoạn 2: Quý vị duy trì giai đoạn này cho đến khi chi phí tự chi trả đạt $2,100, sau đó quý vị chuyển sang Giai đoạn 3.
Giai đoạn 3: Còn được gọi là Bảo Hiểm Thảm Họa. Ở giai đoạn này, quý vị không phải trả chi phí cho các loại thuốc Phần D được đài thọ của mình.
-
Nhà thuốc tham gia
Với hàng ngàn nhà thuốc trên khắp toàn quốc, chúng tôi luôn có một nhà thuốc gần nơi ở của quý vị..
Khám phá danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp của chúng tôi để tìm kiếm nhà thuốc trong mạng lưới tham gia chương trình gần nơi ở của quý vị. Để tìm hiểu thêm về các danh mục thuốc của chúng tôi hoặc tìm hiểu thêm về phạm vi bảo hiểm thuốc kê đơn của chúng tôi, hãy nhấp vào đây.
Danh Mục Thuốc và/hoặc mạng lưới nhà thuốc có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần thiết.
Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Vắc-xin - Chương trình của chúng tôi bảo hiểm hầu hết các vắc-xin Phần D mà quý vị không phải trả bất kỳ chi phí nào. Gọi bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng để biết thêm thông tin.
Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Insulin - Quý vị sẽ không trả nhiều hơn $35 hay 25% đồng bảo hiểm (áp dụng khoản có giá trị thấp hơn) cho insulin được bảo hiểm với lượng sử dụng trong một tháng trong chương trình của chúng tôi, bất kể bậc chia sẻ chi phí.
Trang được cập nhật kể từ ngày: 01/10/2025