Dual Plus (HMO D-SNP) | Medicaid OHP | |
---|---|---|
입원환자 병원 보장 범위1 | $0 공동 부담금 | Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 |
외래 환자 병원 보장 범위1 | $0 공동 부담금 | Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 |
외래 수술 센터1 | $0 공동 부담금 | Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 |
일차 치료 제공자 방문 | $0 공동 부담금 | Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 |
전문가 방문 | $0 공동 부담금 | Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 |
예방적 치료 | $0 copay | Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 |
응급 치료 | $0 공동 부담금 | Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 |
긴급하게 필요한 서비스 | $0 공동 부담금 | Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 |
Plan Details
Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
Overview
Monthly Premium |
$0 |
Annual Deductible |
$0 per year |
Maximum Out-of-Pocket |
$0 In-network |
치과 서비스 6개월마다 $450
OTC 품목 분기별 $40
자격이 있는 경우 식료품 및 농산물 분기당 $200*
안과 검사 $0 및 안경 $150
자격이 있는경우, 의료 목적이 아닌 교통편으로 편도 24회를 이용할 수 있습니다*
$0 체육관 멤버십
These amounts depend on your level of Medicaid eligibility. Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) is available to you if you have Medicare Part A and B, you have full Oregon Health Plan (OHP) Medicaid benefits, and you live in Clackamas, Multnomah, or Washington County. You must continue to pay your Medicare Part B premium. The Part B premium is covered for full dual enrollees who are eligible for Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP). Premiums, co-pays, co-insurance, and deductibles may vary based on the level of Extra Help you receive. Please contact the plan for further details.
*This benefit is part of a special supplemental program for the chronically ill. Members with diabetes mellitus, chronic and disabling mental health conditions, cardiovascular disorders, chronic lung disorders, neurologic disorders, and other eligible conditions not listed may qualify to receive this benefit. Eligibility for this benefit cannot be guaranteed based solely on your condition. All applicable eligibility requirements must be met before the benefit is provided. For more details, please contact us at 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 a.m. to 5 p.m. (Pacific Time) Monday - Friday.
Maximum Out-of-Pocket: You are not responsible for paying any out-of-pocket costs toward the maximum out-of-pocket amount for covered Part A and Part B services. Your yearly limit(s) in this plan in-network: $9,250. Additionally, maximum Out-of-pocket (does not include Rx drugs).
Important information about this plan
This plan is available in Clackamas, Multnomah, and Washington Counties in Oregon.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
Providence Medicare Dual Plus(HMO D-SNP)는 Medicare Part A 및 B를 가지고 있고, Oregon Health Plan(OHP) Medicaid 혜택을 모두 받고 있으며, Clackamas, Multnomah, 또는 Washington 카운티에 거주하는 경우 이용할 수 있습니다. Medicare Part B 보험료를 계속 지불해야 합니다. Part B 보험료는 Providence Medicare Dual Plus(HMO D-SNP)를 받을 자격이 있는 완전 이중 가입자에 대해 적용됩니다. 보험료, 공동 부담금, 공동 보험금 및 공제액은 귀하가 받는 Extra Help 수준에 따라 달라질 수 있습니다. 자세한 내용은 플랜에 문의하십시오.
혜택 요약
-
혜택
-
진단 서비스 + 실험실 및 이미징1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 진단 방사선 서비스(예: MRI, 초음파, CT 스캔) $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 치료 방사선 서비스 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 외래 환자 x-ray 검사 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 진단 테스트 및 절차 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 실험실 서비스 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 -
청력 관리 서비스
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare-보장 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 -
치과 의료 서비스
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare-보장 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 Flex Dental 카드 $450 every 6 months to spend on dental services Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 -
시력 서비스
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare-보장 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 $0 공동 부담금; 21세 이상의 성인의 경우 24개월마다 한 번 정기 점검 역년당 정기 시력 검사(굴절 포함) 1회에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금이 없습니다 Medicaid 보장 서비스에 대한 $0 공동 부담금; 21세 이상의 성인의 경우 24개월마다 한 번 Medicare-Covered 안경 백내장 수술 후 Medicare 보장 안경 또는 콘택트 렌즈에 대해 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 $0 공동 부담금; 특정 의학적 상태에만 해당 일상적인 안경 또는 콘택트 렌즈 정기 처방 안경의 조합에 대해 역년 당 최대 $150 수당 Medicaid 보장 서비스에 대한 $0 공동 부담금; 특정 의학적 상태에만 해당 -
정신 건강 서비스1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 입원 방문 각 혜택 기간당 $0 공동 부담금
1~60일까지 ${0} 공동 부담금
61~90일까지 매일 $0 공동 부담금
91~190일까지 각 "평생 여유일 수" 당 $0 공동 부담금
평생 예약일을 초과하는 모든 비용을 지불합니다Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 외래 환자 개별 및 그룹 치료 방문 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 -
전문 간호 시설1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 전문 간호 시설 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대해 $0 공동 부담금. Medicaid는 SNF에서 최대 20일까지 보장합니다. -
물리 치료1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 물리 치료 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 -
구급차1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 구급차 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 -
운송
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 교통편: (이 플랜에는 비의료 교통편 포함) $0 copay for 24 one-way trips (max of 25 miles each way) if you qualify*
*This benefit is part of a special supplemental program for the chronically ill. Members with diabetes mellitus, chronic and disabling mental health conditions, cardiovascular disorders, chronic lung disorders, neurologic disorders, and other eligible conditions not listed may qualify to receive this benefit. Eligibility for this benefit cannot be guaranteed based solely on your condition. All applicable eligibility requirements must be met before the benefit is provided. For more details, please contact us at 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 a.m. to 5 p.m. (Pacific Time) Monday - Friday.Medicaid 보장 서비스에 대해 $0 공동 부담금; 비응급 의료 교통편을 통해 보장 대상상 진료 장소로 이동 -
Medicare 파트 B 약물1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare 파트 B 의약품 $0 공동 부담금 Medicaid 보장 서비스에 대한 공동 부담금 $0 -
식사 배달 프로그램
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 식사 배달 프로그램
(퇴원 후에만 해당)보장 대상 입원 후 28 일 동안 하루 2 회 식사에 대해 $0 공동 부담금 보장되지 않음 -
Flex 카드
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 비처방 물품 OTC 분기별 $40.
카드를 사용해 적격한 일반의약품 품목을 구매하세요. (소매 카드, 카탈로그, 온라인 주문 및 전화 주문.)
사용하지 않은 금액은 분기별로 이월된 후 2026년 12월 31일 오후 11시 59분에 만료됩니다.보장되지 않음 Food and Produce 자격이 있는 경우 분기별 식료품 비용 $200*
카드를 사용하여 적격 건강 식품(소매점 전용)을 구매하세요.
소비하지 않은 금액은 분기별로 이월된 후 2026년 12월 31일 오후 11:59에 만료됩니다.
*이 혜택은 만성 질환 환자를 위한 특별 보조 프로그램의 일부입니다. 당뇨병, 만성 및 장애성 정신 질환, 심혈관 질환, 만성 폐 질환, 신경 질환, 및 나열되지 않은 기타 적격 질환을 가진 회원은 이 혜택을 받을 자격이 있습니다. 이 혜택에 대한 자격은 귀하의 조건에만 근거하여 보장될 수 없습니다. 혜택을 제공받기 전에 적용 가능한 모든 자격 요건을 충족해야 합니다. 자세한 내용은 월요일~금요일, 오전 8시부터 오후 5시(태평양 표준시)까지 1-833-949-0263(TTY: 711)번으로 문의하십시오.보장되지 않음 -
개인 비상 대응 시스템
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 개인 비상 대응 시스템(PERS) $0 공동 부담금 보장되지 않음 -
피트니스 프로그램
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP 웰니스 프로그램 피트니스 클럽 참여를 포함한 월간 체육관 멤버십에 대해 $0 공동 부담금 보장되지 않음
처방 의약품
-
Prescription Drug Deductible
연간 공제액
이 플랜은 공제액이 없으므로 이 지불 단계는 귀하에게 적용되지 않습니다. 처방 의약품품을 지불하기 위해 "Extra Help"를 받는 경우, 이 지불 단계가 적용되지 않습니다.
-
제네릭 약품의 경우
지불 금액:
(제네릭 약품으로 취급되는 브랜드 약품 포함)$0, $1.60 또는 $5.10 공동 부담금 -
기타 모든 약품의 경우
지불 금액:
(네트워크 소매 약국 및 우편 주문 약국에서 의약품을 구입할 수 있습니다)$0, $4.90 또는 $12.65 공동 부담금 장기 케어 시설에 거주하는 경우 일반 소매 약국에서 지불하는 것과 동일합니다. 네트워크 외부 약국에서 의약품을 구할 수 있지만 네트워크 내 약국에서 지불하는 것보다 더 많은 비용을 지불할 수 있습니다.
표준 네트워크 내 약국에서 의약품을 구할 수 있지만 선호하는 네트워크 내 약국에서 지불하는 것보다 더 많은 비용을 지불할 수 있습니다. -
Participating Pharmacies
전국에는 수백만 개 이상의 약국이 있으며 고객님에게 가까운 곳에도 약국이 있습니다.
당사의 서비스 제공자 및 약국 안내 목록을 통해 가까운 네트워크 내 참여 약국을 검색하십시오. 당사의 처방집 또는 처방 의약품 보장 범위에 대해 자세히 알아보려면 여기를 클릭하십시오.
처방집 및/또는 약국 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 받게 됩니다.
백신 비용에 대한 중요 메시지 - 당사의 플랜은 대부분의 Part D 백신을 무료로 보장합니다. 자세한 내용은 고객 서비스에 문의하십시오.
인슐린 비용에 대한 중요 메시지 - 비용 공유 계층에 관계없이 당사 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월 분량에 대해 $35를 초과하지 않습니다.