| Dual Plus (HMO D-SNP) | Medicaid OHP | |
|---|---|---|
| Cobertura de hospitalización1 | $0 de copago | $0 por servicios cubiertos por Medicaid |
| Cobertura ambulatoria1 | $0 de copago | $0 por servicios cubiertos por Medicaid |
| Centro de cirugía ambulatoria1 | $0 de copago | $0 por servicios cubiertos por Medicaid |
| Visita del proveedor de atención primaria | $0 de copago | $0 por servicios cubiertos por Medicaid |
| Visita a un especialista | $0 de copago | $0 por servicios cubiertos por Medicaid |
| Medicina preventiva | $0 copay | $0 por servicios cubiertos por Medicaid |
| Atención de emergencias | $0 de copago | $0 por servicios cubiertos por Medicaid |
| Servicios urgentes | $0 de copago | $0 por servicios cubiertos por Medicaid |
Plan Details
Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
Overview
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Monthly Premium |
$0 |
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Annual Deductible |
$0 per year |
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Maximum Out-of-Pocket |
$0 In-network |
Beneficios adicionales
$450 cada 6 meses para servicios odontológicos
$40 trimestrales para productos de venta libre
$200 trimestrales para alimentos, frutas y verduras si cumple los requisitos*
$0 para el examen de la vista y $150 para las gafas
24 viajes de ida para transporte no médico, si cumple los requisitos
Suscripción al gimnasio $0
These amounts depend on your level of Medicaid eligibility. Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) is available to you if you have Medicare Part A and B, you have full Oregon Health Plan (OHP) Medicaid benefits, and you live in Clackamas, Multnomah, or Washington County. You must continue to pay your Medicare Part B premium. The Part B premium is covered for full dual enrollees who are eligible for Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP). Premiums, co-pays, co-insurance, and deductibles may vary based on the level of Extra Help you receive. Please contact the plan for further details.
*This benefit is part of a special supplemental program for the chronically ill. Members with diabetes mellitus, chronic and disabling mental health conditions, cardiovascular disorders, chronic lung disorders, neurologic disorders, and other eligible conditions not listed may qualify to receive this benefit. Eligibility for this benefit cannot be guaranteed based solely on your condition. All applicable eligibility requirements must be met before the benefit is provided. For more details, please contact us at 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 a.m. to 5 p.m. (Pacific Time) Monday - Friday.
Maximum Out-of-Pocket: You are not responsible for paying any out-of-pocket costs toward the maximum out-of-pocket amount for covered Part A and Part B services. Your yearly limit(s) in this plan in-network: $9,250. Additionally, maximum Out-of-pocket (does not include Rx drugs).
Important information about this plan
This plan is available in Clackamas, Multnomah, and Washington Counties in Oregon.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Nota importante sobre estas ventajas
Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) está disponible para usted si tiene Medicare Parte A y B, tiene todos los beneficios de Medicaid del Plan de Salud de Oregón (OHP) y vive en Clackamas, Multnomah o el Condado de Washington. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. La prima de la Parte B está cubierta para los inscritos en el régimen dual completo que son elegibles para Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP). Las primas, copagos, coaseguros y franquicias pueden variar en función del nivel de Extra Help que reciba. Póngase en contacto con el plan para obtener más información.
Resumen de beneficios
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Beneficios
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Servicios de diagnóstico + análisis de laboratorio e imágenes1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, IRM, ecografías, TC) $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid Servicios de radiología terapéutica $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid Radiografías ambulatorias $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid Pruebas y procedimientos de diagnóstico $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid Servicios de laboratorio $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid -
Servicios para la audición
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Cobertura de Medicare $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid -
Servicios de odontología
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Cobertura de Medicare $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid Tarjeta odontológica Flex $450 every 6 months to spend on dental services $0 por servicios cubiertos por Medicaid -
Servicios oftalmológicos/ópticos
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Cobertura de Medicare $0 de copago $0 de copago por servicios cubiertos por Medicaid; una vez cada 24 meses para adultos de 21 años o más Examen de rutina No hay coaseguro ni copago para un examen oftalmológico de rutina (incluida refracción) por año calendario $0 de copago por servicios cubiertos por Medicaid; una vez cada 24 meses para adultos de 21 años o más Anteojos cubiertos por Medicare $0 de copago por un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas. $0 de copago por servicios cubiertos por Medicaid; solo para condiciones médicas específicas Anteojos o lentes de contacto de rutina Asignación de hasta $150 por año calendario para cualquier combinación de lentes recetados de rutina $0 de copago por servicios cubiertos por Medicaid; solo para condiciones médicas específicas -
Servicios de salud mental1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Hospitalización Copago de $0 por cada periodo de prestación
Copago de $0 para los días 1 a 60
Copago de $0 cada día para los días 61 a 90
Copago de $0 por cada día de reserva vitalicia para los días 91 a 190
Usted paga todos los costos más allá de los días de reserva vitalicia$0 por servicios cubiertos por Medicaid Visita ambulatoria de tratamiento individual y de grupo $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid -
Centro de enfermería especializada1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Centro de enfermería cualificado $0 de copago $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid. Medicaid cubre hasta 20 días en un SNF. -
Fisioterapia1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Fisioterapia $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid -
Ambulancia1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Ambulancias $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid -
Transporte
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Transporte: (Este plan incluye transporte no médico) $0 copay for 24 one-way trips (max of 25 miles each way) if you qualify*
*This benefit is part of a special supplemental program for the chronically ill. Members with diabetes mellitus, chronic and disabling mental health conditions, cardiovascular disorders, chronic lung disorders, neurologic disorders, and other eligible conditions not listed may qualify to receive this benefit. Eligibility for this benefit cannot be guaranteed based solely on your condition. All applicable eligibility requirements must be met before the benefit is provided. For more details, please contact us at 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 a.m. to 5 p.m. (Pacific Time) Monday - Friday.$0 de copago por servicios cubiertos por Medicaid; transporte médico no de emergencia a citas cubiertas -
Fármacos de la Parte B de Medicare1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Fármacos de la Parte B de Medicare $0 de copago $0 por servicios cubiertos por Medicaid -
Programa de entrega de comidas
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Programa de entrega de comidas
(solo después del alta)$0 de copago por 2 comidas por día durante 28 días, después de una hospitalización que califique como internación Sin cobertura -
Tarjeta Flex
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Artículos de venta libre $40 trimestrales para productos de venta libre.
Use su tarjeta para comprar productos elegibles de venta libre. (Tarjeta minorista, catálogo, pedido en línea y pedido telefónico).
Los dólares no gastados pasarán de un trimestre a otro y caducarán el 31 de diciembre de 2026 a las 11:59 p. m.Sin cobertura Food and Produce $200 trimestrales para alimentos si cumple los requisitos*
Utilice su tarjeta para comprar alimentos saludables elegibles (solo en tiendas).
Los dólares no gastados pasarán de un trimestre a otro y caducarán el 31 de diciembre de 2026 a las 11:59 p. m.
*Este beneficio forma parte de un programa complementario especial para enfermos crónicos. Los miembros con diabetes mellitus, enfermedades mentales crónicas y discapacitantes, trastornos cardiovasculares, trastornos pulmonares crónicos, trastornos neurológicos y otras afecciones elegibles no enumeradas pueden calificar para recibir este beneficio. La elegibilidad para este beneficio no puede garantizarse únicamente en función de su condición. Todos los requisitos de elegibilidad aplicables deben cumplirse antes de proporcionar el beneficio. Para obtener más información, póngase en contacto con nosotros llamando al 1-833-949-0263 (TTY: 711), de 8 a. m. a 5 p. m. (hora del Pacífico) de lunes a viernes.Sin cobertura -
Sistema personal de respuesta a emergencias
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) $0 de copago Sin cobertura -
Programa de actividad física
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Programa de bienestar $0 de copago por membresías mensuales en un gimnasio con clubes de fitness participantes Sin cobertura
1Los servicios pueden requerir autorización previa.
Fármacos con receta
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Prescription Drug Deductible
Deducible anual
Dado que no hay deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted. Si recibe “Extra Help” para pagar sus medicamentos recetados, esta etapa de pago no se aplica a usted.
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Para fármacos genéricos
Usted paga:
(incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos)$0, $1,60 ó $5,10 de copago -
Para todos los demás fármacos
Usted paga:
(Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de venta por correo)$0, $4,90 ó $12,65 de copago Si reside en un centro de asistencia de larga duración, pagará lo mismo que en una farmacia minorista estándar. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red.
Puede obtener medicamentos en una farmacia estándar de la red, pero es posible que pague más que en una farmacia preferente de la red. -
Participating Pharmacies
Con miles de farmacias en todo el país, tenemos una farmacia cerca de su casa.
Explore nuestro directorio de proveedores y farmacias para buscar una farmacia participante en la red cerca de usted. Para obtener más información sobre nuestros formularios o sobre nuestra cobertura de fármacos con receta, haga clic aquí.
El sistema formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.
Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas - nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al servicio de atención al cliente para obtener más información.
Mensaje importante sobre lo que paga por la insulina - no pagará más de $35 por un suministro mensual de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de reparto de costos en el que esté.
Página actualizada: 01/10/2025