Dual Plus (HMO D-SNP) | Medicaid OHP | |
---|---|---|
Bảo Hiểm Bệnh Viện Nội Trú1 | $0 đồng thanh toán | $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ |
Bảo Hiểm Bệnh Viện Ngoại Trú1 | $0 đồng thanh toán | $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ |
Trung Tâm Phẫu Thuật Ngoại Trú1 | $0 đồng thanh toán | $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ |
Thăm khám với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Chính | $0 đồng thanh toán | $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ |
Thăm khám chuyên khoa | $0 đồng thanh toán | $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ |
Chăm Sóc Phòng Ngừa | $0 copay | $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ |
Chăm Sóc Cấp Cứu | $0 đồng thanh toán | $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ |
Dịch Vụ Cần Thiết Khẩn Cấp | $0 đồng thanh toán | $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ |
Plan Details
Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
Overview
Monthly Premium |
$0 |
Annual Deductible |
$0 per year |
Maximum Out-of-Pocket |
$0 In-network |
$450/mỗi 6 tháng cho các dịch vụ nha khoa
$40 mỗi quý cho các vật tư OTC
$200 mỗi quý cho thực phẩm & sản phẩm nếu quý vị đủ điều kiện*
$0 khám mắt và $150 cho kính mắt
24 chuyến đi một chiều cho dịch vụ vận chuyển phi y tế nếu quý vị đủ điều kiện*
$0 hội viên phòng tập thể dục
These amounts depend on your level of Medicaid eligibility. Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) is available to you if you have Medicare Part A and B, you have full Oregon Health Plan (OHP) Medicaid benefits, and you live in Clackamas, Multnomah, or Washington County. You must continue to pay your Medicare Part B premium. The Part B premium is covered for full dual enrollees who are eligible for Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP). Premiums, co-pays, co-insurance, and deductibles may vary based on the level of Extra Help you receive. Please contact the plan for further details.
*This benefit is part of a special supplemental program for the chronically ill. Members with diabetes mellitus, chronic and disabling mental health conditions, cardiovascular disorders, chronic lung disorders, neurologic disorders, and other eligible conditions not listed may qualify to receive this benefit. Eligibility for this benefit cannot be guaranteed based solely on your condition. All applicable eligibility requirements must be met before the benefit is provided. For more details, please contact us at 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 a.m. to 5 p.m. (Pacific Time) Monday - Friday.
Maximum Out-of-Pocket: You are not responsible for paying any out-of-pocket costs toward the maximum out-of-pocket amount for covered Part A and Part B services. Your yearly limit(s) in this plan in-network: $9,250. Additionally, maximum Out-of-pocket (does not include Rx drugs).
Important information about this plan
This plan is available in Clackamas, Multnomah, and Washington Counties in Oregon.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Lưu ý quan trọng về những quyền lợi này
Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) áp dụng cho quý vị nếu quý vị có Medicare Phần A và B, quý vị có đầy đủ các quyền lợi Oregon Health Plan (OHP) Medicaid và quý vị sống ở các Clackamas, Multnomah hoặc Quận Washington. Quý vị phải tiếp tục thanh toán phí bảo hiểm Medicare Phần B. Phí bảo hiểm Phần B được bảo hiểm cho những người đăng ký kép trọn gói, đủ điều kiện tham gia Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP). Phí bảo hiểm, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và mức khấu trừ có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ Trợ Cấp Bổ Sung mà quý vị nhận được. Vui lòng liên hệ với chương trình để biết thêm chi tiết.
Bản Tóm Tắt Quyền Lợi
-
Quyền lợi
-
Dịch Vụ Chẩn Đoán + Xét Nghiệm & Chụp Chiếu1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Dịch vụ X-quang chẩn đoán (ví dụ: MRI, siêu âm, chụp CT) $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ Dịch vụ X-quang trị liệu $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ X-quang ngoại trú $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ Xét nghiệm chẩn đoán và thủ thuật $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ Dịch vụ xét nghiệm trong phòng thí nghiệm $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ -
Dịch Vụ Thính Lực
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Được Medicare đài thọ $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ -
Dịch Vụ Nha Khoa
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Được Medicare đài thọ $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ Thẻ Nha Khoa Linh Hoạt $450 every 6 months to spend on dental services $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ -
Dịch vụ thị lực
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Được Medicare đài thọ $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ; mỗi 24 tháng một lần đối với người lớn từ 21 tuổi trở lên Khám định kỳ Không có đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán cho một lần khám thị lực định kỳ (bao gồm cả khúc xạ) mỗi năm dương lịch $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ; mỗi 24 tháng một lần đối với người lớn từ 21 tuổi trở lên Kính mắt được Medicare đài thọ $0 đồng thanh toán cho một cặp kính mắt hoặc kính áp tròng được Medicare đài thọ sau mỗi lần phẫu thuật đục thủy tinh thể. $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ; chỉ dành cho các tình trạng y tế cụ thể Kính mắt thông thường hoặc kính áp tròng Trợ cấp lên đến $150 mỗi năm dương lịch cho bất kỳ cặp kính mắt kê đơn định kì $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ; chỉ dành cho các tình trạng y tế cụ thể -
Dịch Vụ Sức Khỏe Tâm Thần1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Thăm khám nội trú Đồng thanh toán $0 cho mỗi giai đoạn quyền lợi
Đồng thanh toán $0 cho các ngày 1-60
Đồng thanh toán $0 mỗi ngày cho các ngày 61-90
Đồng thanh toán $0 cho mỗi "ngày dự phòng trọn đời" cho các ngày 91-190
Quý vị sẽ trả tất cả các chi phí vượt quá số ngày dự phòng trọn đời$0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ Thăm khám trị liệu ngoại trú cá nhân và theo nhóm $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ -
Cơ Sở Điều Dưỡng Có Chuyên Môn1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ. Medicaid đài thọ tối đa 20 ngày trong một SNF. -
Vật Lý Trị Liệu1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Vật Lý Trị Liệu $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ -
Xe Cứu Thương1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Xe cứu thương $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ -
Vận chuyển
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Vận chuyển: (Chương trình này bao gồm cả vận chuyển phi y tế) $0 copay for 24 one-way trips (max of 25 miles each way) if you qualify*
*This benefit is part of a special supplemental program for the chronically ill. Members with diabetes mellitus, chronic and disabling mental health conditions, cardiovascular disorders, chronic lung disorders, neurologic disorders, and other eligible conditions not listed may qualify to receive this benefit. Eligibility for this benefit cannot be guaranteed based solely on your condition. All applicable eligibility requirements must be met before the benefit is provided. For more details, please contact us at 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 a.m. to 5 p.m. (Pacific Time) Monday - Friday.$0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ; vận chuyển y tế không cấp cứu đến các cuộc hẹn được bảo hiểm -
Thuốc Medicare Phần B1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Các Loại Thuốc Medicare Phần B $0 đồng thanh toán $0 đồng thanh toán cho các dịch vụ được Medicaid đài thọ -
Chương Trình Giao Bữa Ăn
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Chương Trình Giao Bữa Ăn
(chỉ sau khi xuất viện)$0 đồng thanh toán cho 2 bữa ăn mỗi ngày trong 28 ngày, sau một đợt nằm viện nội trú đủ điều kiện Không được đài thọ -
Thẻ Flex
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Mặt Hàng Không Cần Kê Toa $40 mỗi quý cho vật tư OTC.
Sử dụng thẻ của quý vị cho các vật tư không kê đơn đủ điều kiện. (Thẻ bán lẻ, ca-ta-lô, đặt hàng trực tuyến và đặt hàng qua điện thoại.)
Số tiền chưa chi tiêu sẽ được chuyển từ quý này sang quý khác, sau đó hết hạn vào lúc 11 giờ 59 phút khuya ngày 31 tháng 12 năm 2026.Không được đài thọ Food and Produce $200 mỗi quý cho các mặt hàng thực phẩm nếu quý vị đủ điều kiện*
Sử dụng thẻ của quý vị để mua các mặt hàng thực phẩm lành mạnh đủ điều kiện (chỉ áp dụng cho bán lẻ).
Số tiền chưa chi tiêu sẽ được chuyển từ quý này sang quý khác, sau đó hết hạn vào lúc 11 giờ 59 phút khuya ngày 31 tháng 12 năm 2026.
*Quyền lợi này là một phần của chương trình bổ sung đặc biệt dành cho những người mắc bệnh mãn tính. Các thành viên mắc bệnh tiểu đường, các tình trạng sức khỏe tâm thần mãn tính và khuyết tật, rối loạn tim mạch, rối loạn phổi mãn tính, rối loạn thần kinh và các tình trạng đủ điều kiện khác không được liệt kê có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi này. Không thể đảm bảo tính hội đủ điều kiện nhận quyền lợi này chỉ dựa trên tình trạng của quý vị. Quyền lợi chỉ được cung cấp khi đáp ứng tất cả các yêu cầu về tính hội đủ điều kiện áp dụng. Để biết thêm chi tiết, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương) Thứ Hai - Thứ Sáu.Không được đài thọ -
Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Hệ Thống Ứng Phó Khẩn Cấp Cá Nhân (PERS) $0 đồng thanh toán Không được đài thọ -
Chương trình thể dục thể hình
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe $0 đồng thanh toán cho thành viên tập gym hàng tháng với các câu lạc bộ thể hình tham gia chương trình Không được đài thọ
Thuốc Kê Đơn
-
Prescription Drug Deductible
Mức Khấu Trừ Hàng Năm
Vì không có mức khấu trừ cho chương trình, giai đoạn thanh toán này không áp dụng cho quý vị. Nếu quý vị nhận được "Trợ Cấp Bổ Sung" để thanh toán thuốc kê đơn, giai đoạn thanh toán này sẽ không áp dụng cho quý vị.
-
Đối Với Thuốc Gốc
Quý vị thanh toán:
(bao gồm cả các loại thuốc biệt dược được coi là thuốc gốc)$0, $1.60, hoặc $5.10 đồng thanh toán -
Đối Với Tất Cả Các Loại Thuốc Khác
Quý vị thanh toán:
(Quý vị có thể mua thuốc tại các nhà thuốc bán lẻ trong mạng lưới và các nhà thuốc đặt thuốc qua bưu điện)Đồng thanh toán $0, $4.90, hoặc $12.65 Nếu quý vị lưu trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, quý vị phải trả tương đương với một nhà thuốc bán lẻ tiêu chuẩn. Quý vị có thể mua thuốc từ một nhà thuốc ngoài mạng lưới, nhưng có thể phải trả nhiều hơn số tiền quý vị trả cho một nhà thuốc trong mạng lưới.
Quý vị có thể mua thuốc từ một nhà thuốc trong mạng lưới tiêu chuẩn, nhưng có thể trả nhiều hơn số tiền quý vị trả cho một nhà thuốc trong mạng lưới ưu tiên. -
Participating Pharmacies
Với hàng ngàn nhà thuốc trên khắp toàn quốc, chúng tôi luôn có một nhà thuốc gần nơi ở của quý vị..
Khám phá danh mục nhà thuốc và nhà cung cấp của chúng tôi để tìm kiếm nhà thuốc trong mạng lưới tham gia chương trình gần nơi ở của quý vị. Để tìm hiểu thêm về các danh mục thuốc của chúng tôi hoặc tìm hiểu thêm về phạm vi bảo hiểm thuốc kê đơn của chúng tôi, hãy nhấp vào đây.
Danh Mục Thuốc và/hoặc mạng lưới nhà thuốc có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị sẽ nhận được thông báo khi cần thiết.
Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Vắc-xin - Chương trình của chúng tôi bảo hiểm hầu hết các vắc-xin Phần D mà quý vị không phải trả bất kỳ chi phí nào. Gọi bộ phận Dịch Vụ Khách Hàng để biết thêm thông tin.
Thông Báo Quan Trọng Về Chi Phí Quý Vị Trả cho Insulin - Quý vị sẽ không trả nhiều hơn $35 cho một tháng cung cấp mỗi sản phẩm insulin được bảo hiểm trong chương trình của chúng tôi, bất kể mức chia sẻ chi phí.