| Dual Plus (HMO D-SNP) | Medicaid OHP | |
|---|---|---|
| Страховое покрытие госпитализации1 | Доплата 0 долл. | Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid |
| Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1 | Доплата 0 долл. | Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid |
| Центр амбулаторной хирургии1 | Доплата 0 долл. | Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid |
| Визит к лечащему врачу | Доплата 0 долл. | Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid |
| Визит к специалисту | Доплата 0 долл. | Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid |
| Профилактика | $0 copay | Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid |
| Экстренная помощь | Доплата 0 долл. | Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid |
| Срочное обслуживание | Доплата 0 долл. | Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid |
Plan Details
Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
Overview
|
Monthly Premium |
$0 |
|
Annual Deductible |
$0 per year |
|
Maximum Out-of-Pocket |
$0 In-network |
Дополнительные пособия
$450/каждые 6 месяцев за стоматологические услуги
$40 ежеквартально на безрецептурные препараты
$200 ежеквартально на продукты питания и прочую продукцию, если вы отвечаете требованиям*
$0 за проверку зрения и $150 за очки
24 поездки в одном направлении с немедицинской целью, если вы отвечаете требованиям*
$0 за абонемент в тренажерный зал
These amounts depend on your level of Medicaid eligibility. Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) is available to you if you have Medicare Part A and B, you have full Oregon Health Plan (OHP) Medicaid benefits, and you live in Clackamas, Multnomah, or Washington County. You must continue to pay your Medicare Part B premium. The Part B premium is covered for full dual enrollees who are eligible for Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP). Premiums, co-pays, co-insurance, and deductibles may vary based on the level of Extra Help you receive. Please contact the plan for further details.
*This benefit is part of a special supplemental program for the chronically ill. Members with diabetes mellitus, chronic and disabling mental health conditions, cardiovascular disorders, chronic lung disorders, neurologic disorders, and other eligible conditions not listed may qualify to receive this benefit. Eligibility for this benefit cannot be guaranteed based solely on your condition. All applicable eligibility requirements must be met before the benefit is provided. For more details, please contact us at 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 a.m. to 5 p.m. (Pacific Time) Monday - Friday.
Maximum Out-of-Pocket: You are not responsible for paying any out-of-pocket costs toward the maximum out-of-pocket amount for covered Part A and Part B services. Your yearly limit(s) in this plan in-network: $9,250. Additionally, maximum Out-of-pocket (does not include Rx drugs).
Important information about this plan
This plan is available in Clackamas, Multnomah, and Washington Counties in Oregon.
Does not include any Part B premium you may have to pay. You must continue to pay your Medicare Part B premium.
- Find out if you qualify for Extra Help with your premiums
- Medical appeals, determination, and grievance processes
For more information about Providence Medicare Advantage Plans, please contact the sales team.
This information is available in a different format, including audio CDs. If you need plan information in another format, please call Customer Service at 503-574-8000 or 1-800-603-2340 (TTY: 711). Service is available between 8 a.m. to 8 p.m. (Pacific Time) 7 days a week from October 1st through March 31st and Monday - Friday, from April 1st through September 30th.
Важное примечание к этим пособиям
План Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP) доступен для вас, если у вас есть Части A и B Medicare, вы имеете полное пособие Oregon Health Plan (OHP) Medicaid и живете в округе Клакамас, Малтнома или Вашингтон. Вы должны продолжать оплачивать страховой взнос Medicare за часть B. Страховой взнос Части B покрывается для полных участников программы двойного страхования, которые имеют право на участие в программе Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP). Страховые взносы, доплаты, сострахование и франшизы могут варьироваться в зависимости от вашего уровня Extra Help. Для получения более подробной информации обратитесь в компанию плана.
Краткое описание пособия
-
Пособия
-
Диагностические услуги + лаборатории и визуализация1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.) Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid Услуги терапевтической радиологии Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid Амбулаторный рентген Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid Диагностические тесты и процедуры Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid Лабораторные услуги Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid -
Услуги, связанные со слухом
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Покрытие Medicare Доплата 0 долл. 0 долл. доплаты за услуги, покрываемые Medicaid -
Стоматологические услуги
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Покрытие Medicare Доплата 0 долл. 0 долл. доплаты за услуги, покрываемые Medicaid Стоматологическая карта Flex $450 every 6 months to spend on dental services 0 долл. доплаты за услуги, покрываемые Medicaid -
Услуги окулиста
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Покрытие Medicare Доплата 0 долл. Доплата $0 за услуги, покрываемые Medicaid; один раз в 24 месяца для взрослых в возрасте 21 год и старше Регулярный осмотр Оплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена Доплата $0 за услуги, покрываемые Medicaid; один раз в 24 месяца для взрослых в возрасте 21 год и старше Покрытие программой Medicare затрат на очки Доплата $0 за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты. Доплата $0 за услуги, покрываемые Medicaid; только при определенных медицинских показаниях Стандартные очки или контактные линзы Скидка в размере до 150 долл. за календарный год на любую комбинацию обычных рецептурных очков Доплата $0 за услуги, покрываемые Medicaid; только при определенных медицинских показаниях -
Психиатрическая помощь1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Посещение стационара Доплата $0 за каждый период действия пособия
Доплата $0 за дни 1-60
Доплата $0 ежедневно за дни 61-90
Доплата $0 за каждый «резервный день на протяжении всей жизни» (дни 91–190)
Вы оплачиваете все расходы, выходящие за рамки пожизненных резервных днейДоплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапии Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid -
Учреждение квалифицированного сестринского ухода1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Учреждение квалифицированного сестринского ухода Доплата 0 долл. $0 доплаты за услуги, покрываемые Medicaid. Medicaid покрывает до 20 дней в SNF. -
Физиотерапия1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Физиотерапия Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid -
Скорая помощь1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Скорая помощь Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. за услуги, покрываемые Medicaid -
Транспортировка
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Транспортировка: (Этот план включает в себя немедицинский транспорт) $0 copay for 24 one-way trips (max of 25 miles each way) if you qualify*
*This benefit is part of a special supplemental program for the chronically ill. Members with diabetes mellitus, chronic and disabling mental health conditions, cardiovascular disorders, chronic lung disorders, neurologic disorders, and other eligible conditions not listed may qualify to receive this benefit. Eligibility for this benefit cannot be guaranteed based solely on your condition. All applicable eligibility requirements must be met before the benefit is provided. For more details, please contact us at 1-833-949-0263 (TTY: 711), 8 a.m. to 5 p.m. (Pacific Time) Monday - Friday.Доплата $0 за услуги, покрываемые Medicaid; неэкстренный медицинский транспорт на покрытые приемы -
Medicare, часть B, препараты1
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Medicare, часть В, медицинские препараты Доплата 0 долл. 0 долл. доплаты за услуги, покрываемые Medicaid -
Программа доставки еды
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Программа доставки еды
(только после выписки)Доплата 0 долл. за 2 приема пищи в день в течение 28 дней после удовлетворяющей требованиям стационарной госпитализации Покрытие не предусмотрено -
Flex Card
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Товары, отпускаемые без рецепта: $40 ежеквартально на приобретение безрецептурных препаратов.
Используйте вашу карту для приобретения удовлетворяющих требованиям безрецептурных препаратов (розничная карточка, каталог, онлайн-заказ и заказ по телефону).
Неиспользованные средства будут переноситься из квартала в квартал, а затем будут обнулены 31 декабря 2026 г. в 23:59.Покрытие не предусмотрено Food and Produce $200 ежеквартально на продовольственные товары, если вы отвечаете требованиям*
Используйте вашу карту для покупки продуктов питания, удовлетворяющих требованиям (только для предприятий розничной торговли).
Неиспользованные средства будут переноситься из квартала в квартал, а затем будут обнулены 31 декабря 2026 г. в 23:59.
*Это пособие является частью специальной дополнительной программы для хронически больных людей. Участники, страдающие сахарным диабетом, хроническими и ведущими к нетрудоспособности нарушениями психического здоровья, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями легких, неврологическими заболеваниями и некоторыми другими не указанными здесь заболеваниями, имеют право на получение данного пособия. Право на получение этого пособия не может быть гарантировано только на основании вашего состояния. Перед предоставлением пособия должны быть выполнены все применимые требования. За более подробной информацией обращайтесь по телефону 1-833-949-0263 (TTП: 711) с понедельника по пятницу с 8:00 до 17:00 (тихоокеанское время).Покрытие не предусмотрено -
Персональная система экстренного реагирования
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Персональная система экстренного реагирования (PERS) Доплата 0 долл. Покрытие не предусмотрено -
Фитнес-программа
Dual Plus (HMO D-SNP) Medicaid OHP Программа Wellness Доплата 0 долл. за месячный абонемент в тренажерный зал в участвующих фитнес-клубах Покрытие не предусмотрено
1Некоторые услуги требуют предварительного утверждения.
Рецептурные препараты
-
Prescription Drug Deductible
Ежегодная франшиза
Поскольку в этом плане нет франшизы, этот этап оплаты к вам не относится. Если вы получаете Extra Help для оплаты рецептурных препаратов, этот этап оплаты к вам не относится.
-
Для дженериков
Вы платите:
(включая оригинальные препараты, рассматриваемые как дженерики)Доплата $0, $1,60 или $5,10 -
Для всех остальных препаратов
Вы платите:
(Препараты можно приобрести в сетевых розничных аптеках и аптеках почтового заказа)Доплата $0, $4,90 или $12,65 Если вы проживаете в учреждении долгосрочного ухода, вы платите столько же, сколько и в обычной розничной аптеке. Вы можете получать препараты в несетевой аптеке, но заплатите больше, чем в сетевой аптеке.
Вы можете получать препараты в стандартной сетевой аптеке, но заплатите больше, чем в приоритетной сетевой аптеке. -
Participating Pharmacies
По всей стране их тысячи, поэтому мы найдем аптеку рядом с вашим домом.
Ознакомьтесь с нашим каталогом специалистов и аптечным справочником, чтобы найти ближайшую к вам аптеку-участника. Для получения дополнительной информации о наших рецептурных перечнях или о покрытии рецептурных препаратов нажмите здесь.
Рецептурный перечень и/или аптечная сеть могут изменяться в любое время. При необходимости вы получите уведомление.
Важное сообщение о том, сколько вы платите за вакцины: наш план покрывает большинство вакцин Части D бесплатно. Для получения дополнительной информации позвоните в службу поддержки клиентов.
Важное сообщение о том, сколько вы платите за инсулин: вы не заплатите больше 35 долларов за месячный запас каждого препарата инсулина, покрываемого нашим планом, независимо от уровня участия в расходах.
Последнее обновление страницы: 01.10.2025