Формы для участников

Запросите доступ к записям плана медицинского страхования для участников:

• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — английский язык (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — арабский язык (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — китайский язык (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — русский язык (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — сомалийский язык (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — испанский язык (PDF)
• Доступ к бланку закрытой медицинской информации (PHI) — вьетнамский язык (PDF)

Измените записи плана медицинского страхования для участников:

• Бланк изменения записей — английский язык (PDF)
• Бланк изменения записей — арабский язык (PDF)
• Бланк изменения записей — китайский язык (PDF)
• Бланк изменения записей — русский язык (PDF) 
• Бланк изменения записей — сомалийский язык (PDF) 
• Бланк изменения записей — китайский язык (PDF) 
• Бланк изменения записей — вьетнамский язык (PDF)

Ограничьте доступ к записям плана медицинского страхования для участников:

• Бланк ограничения доступа к записям — английский язык (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — арабский язык (PDF) 
• Бланк ограничения доступа к записям — китайский язык (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — русский язык (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — сомалийский язык (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — испанский язык (PDF)
• Бланк ограничения доступа к записям — вьетнамский язык (PDF)

Разрешение для Providence Health Plan передавать вашу закрытую медицинскую информацию третьей стороне, для участников:

• Бланк разрешения участника — английский язык (PDF)
• Бланк разрешения участника — арабский язык (PDF)
• Бланк разрешения участника — китайский язык (PDF)
• Бланк разрешения участника — русский язык (PDF) 
• Бланк разрешения участника — сомалийский язык (PDF)
• Бланк разрешения участника — испанский язык (PDF)
• Бланк разрешения участника — вьетнамский язык (PDF)
• Сводка показателей предварительного разрешения Medicaid — 2025 г. (PDF)

Запрос на конфиденциальную коммуникацию в случае угрозы безопасности:

Если вы считаете, что получение корреспонденции по вашему адресу может подвергнуть вас опасности, вы имеете право подать запрос на конфиденциальное общение. Вы можете подать этот запрос устно, позвонив по номеру, указанному на вашей идентификационной карте.

Учет раскрытия информации:

Вы имеете право запросить список определённых случаев раскрытия вашей медицинской информации со стороны Providence Health Assurance. Вы можете подать этот запрос устно, позвонив по номеру, указанному на вашей идентификационной карте.