Biểu Mẫu Hội Viên
$name
-
Biểu mẫu ủy quyền & quyền riêng tư của thành viên
Yêu cầu quyền truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị dành cho thành viên:
- Mẫu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Anh (PDF)
- Mẫu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Ả Rập (PDF)
- Mẫu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Trung (PDF)
- Mẫu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Nga (PDF)
- Mẫu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Somali (PDF)
- Mẫu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Mẫu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Việt (PDF)
Thực hiện thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị cho các thành viên của:
- Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Anh (PDF)
- Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Ả Rập (PDF)
- Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Trung (PDF)
- Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Nga (PDF)
- Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Somali (PDF)
- Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Việt (PDF)
Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị cho các thành viên của:
- Mẫu Hạn Chế Quyền Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Anh (PDF)
- Mẫu Hạn Chế Quyền Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Ả Rập (PDF)
- Mẫu Hạn Chế Quyền Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Trung (PDF)
- Mẫu Hạn Chế Quyền Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Nga (PDF)
- Mẫu Hạn Chế Quyền Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Somali (PDF)
- Mẫu Hạn Chế Quyền Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Mẫu Hạn Chế Quyền Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Việt (PDF)
Cho phép Providence Health Assurance chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba dành cho thành viên:
- Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Anh (PDF)
- Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Ả Rập (PDF)
- Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Trung (PDF)
- Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Nga (PDF)
- Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Somali (PDF)
- Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
- Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Việt (PDF)
- Tóm tắt số liệu về phê duyệt trước của Medicaid - 2025 (PDF)
Yêu cầu liên lạc bảo mật do nguy cơ gặp nguy hiểm:
Nếu quý vị cho rằng việc nhận thông tin liên lạc tại địa chỉ của mình có thể khiến quý vị gặp nguy hiểm, quý vị có quyền yêu cầu liên lạc bảo mật. Quý vị có thể đưa ra yêu cầu này bằng lời nói bằng cách gọi đến số điện thoại trên thẻ ID của quý vị.
Báo cáo việc tiết lộ thông tin:
Quý vị có quyền yêu cầu danh sách một số lần tiết lộ thông tin sức khỏe của quý vị do Providence Health Assurance thực hiện. Quý vị có thể đưa ra yêu cầu này bằng lời nói bằng cách gọi đến số điện thoại trên thẻ ID của quý vị.