Biểu Mẫu Hội Viên

Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị cho các thành viên của:

• Truy cập biểu mẫu thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Anh (PDF)
• Truy cập biểu mẫu thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Ả Rập (PDF)
• Truy cập biểu mẫu thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Trung (PDF)
• Truy cập biểu mẫu thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Nga (PDF)
• Truy cập biểu mẫu thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Somali (PDF)
• Truy cập biểu mẫu thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Truy cập biểu mẫu thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị - Tiếng Việt (PDF)

Thực hiện thay đổi hồ sơ chương trình y tế của quý vị cho các thành viên của:

• Biểu Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Anh (PDF)
• Biểu Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Ả Rập (PDF)
• Biểu Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Trung (PDF)
• Biểu Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Nga (PDF) 
• Biểu Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Somali (PDF) 
• Biểu Mẫu thay đổi hồ sơ - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) 
• Biểu Mẫu Thay Đổi Hồ Sơ - Tiếng Việt (PDF)

Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình y tế của quý vị cho các thành viên của:

• Biểu Mẫu Hạn Chế Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Anh (PDF)
• Biểu Mẫu Hạn Chế Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Ả Rập (PDF) 
• Biểu Mẫu Hạn Chế Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Trung (PDF)
• Biểu Mẫu Hạn Chế Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Nga (PDF)
• Biểu Mẫu Hạn Chế Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Somali (PDF)
• Biểu Mẫu Hạn Chế Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Biểu Mẫu Hạn Chế Truy Cập Hồ Sơ - Tiếng Việt (PDF)

Cho phép Providence Health Assurance chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba cho hội viên của:

• Biểu Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Anh (PDF)
• Biểu Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Ả Rập (PDF) (sắp ra mắt)
• Biểu Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Trung (PDF) (sắp ra mắt)
• Biểu Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Nga (PDF) (sắp ra mắt)
• Biểu Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Somali (PDF) (sắp ra mắt)
• Biểu Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) (sắp ra mắt)
• Biểu Mẫu Ủy Quyền của Thành Viên - Tiếng Việt (PDF) (sắp ra mắt)

Yêu cầu liên lạc bảo mật khi có nguy cơ bị đe dọa:

Nếu quý vị tin rằng việc nhận thông tin liên lạc tại địa chỉ của mình có thể gây nguy hiểm cho quý vị, quý vị có quyền yêu cầu phương thức liên lạc bảo mật. Quý vị có thể thực hiện yêu cầu này bằng lời nói bằng cách gọi điện cho số điện thoại trên thẻ ID của mình.

Báo cáo về các lần tiết lộ thông tin:

Quý vị có quyền yêu cầu danh sách về một số lần tiết lộ thông tin sức khỏe của quý vị do Providence Health Assurance thực hiện. Quý vị có thể thực hiện yêu cầu này bằng lời nói bằng cách gọi điện cho số điện thoại trên thẻ ID của mình.