양식 및 서류

오리건 소규모 그룹 가입 양식

2026

• 2026 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, 또는 HSA Qualified 플랜(PDF)
• 2026 Connect 또는 Choice 플랜(PDF)
• 2026 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, 또는 HSA Qualified 플랜 - 스페인어(PDF)
• 2026 Connect 또는 Choice 플랜 - 스페인어(PDF)

2025

• 2025 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, 또는 HSA Qualified 플랜(PDF)
• 2025 Connect 또는 Choice 플랜(PDF)
• 2025 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, 또는 HSA Qualified 플랜 - 스페인어(PDF)
• 2025 Connect 또는 Choice 플랜 - 스페인어(PDF)

기타 오리건주 소그룹 양식

• 오리건주 대규모 결정 표준화 양식(PDF)
• 사전 승인 요청 양식 (PDF)

오리건주 대규모 그룹 가입 양식

2026

• 2026 Choice, Connect 또는 HSA Connect 플랜(PDF)
• 2026 Choice, Connect 또는 HSA Connect 플랜(스페인어)(PDF)
• 2026 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA 플랜(PDF)
• 2026 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA 플랜(스페인어)(PDF)

2025

• 2025 Choice, Connect 또는 HSA Connect 플랜(PDF)
• 2025 Option Advantage, HSA, 또는 Personal Option 플랜(PDF)
• 2025 Choice, Connect 또는 HSA Connect 플랜 - 스페인어(PDF)
• 2025 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA 플랜 - 스페인어(PDF)

Washington 가입 양식

2026

• 2026 Choice 플랜(PDF)
• 2026 Choice 플랜 - 스페인어 (PDF)
• 2026 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA 플랜(PDF)
• 2026 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA 플랜 - 스페인어(PDF)

2025

• 2025 Choice 플랜(PDF)
• 2025 Choice 플랜 - 스페인어 (PDF)
• 2025 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA 플랜(PDF)
• 2025 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option 또는 Integrated HSA 플랜 - 스페인어(PDF)

• 지역 외 종속 가입(PDF)
• 케어 전환 페이지(PDF)
• 기타 회원 양식 및 통지
• 의료 가정 선택 양식(PDF)
• 의료 가정 선택 양식 - 스페인어(PDF)
• 가입 스프레드시트(ZIP)
• 고용주 조정 워크시트 (PDF)

안과 클레임 양식

• VSP 환급 양식(PDF)
  (비 VSP 제공자가 서비스를 제공할 때 사용)
• 안과 클레임 양식(PDF)
  (Providence Health Plan에서 관리하는 Vision $200, Vision $300 또는 Vision $400 보험에 가입한 경우 사용)

정기 회원은 지속적인 보장을 받을 수 있습니다. 다음 리소스는 관리자가 보장 연속성 자격 및 보장을 계속 유지하기 위해 취해야 할 단계를 결정하는 데 도움이 됩니다.

• 보장의 연속성(COBRA, 주정부 보장 연속성, 이동성 플랜) (PDF)
• 주정부 연속성 선택 양식 - 영어 (PDF)
• 주정부 연속성 선택 양식 - 스페인어 (PDPF)
• COBRA 연속성 선택 양식 - 영어 (PDF)
• COBRA 연속성 선택 양식 - 스페인어 (PDF)

• 건강 플랜 기록에 대한 액세스 요청(PDF)
• 건강 플랜 기록에 대한 액세스 변경 및 제한(PDF)
• 기밀 의사소통 요청 - 오리건(PDF)
• 기밀 의사소통 요청 - 와싱턴(PDF)
• 다른 사람이 개인의 보호된 건강 정보를 공유할 수 있도록 허용함(PDF)

단체 규모 설문지는 Medicare가 귀하의 단체 건강 플랜 보장에 대한 1차 또는 2차 지급 여부를 결정하는 데 사용됩니다. 또한 보장 범위의 지속 여부를 결정하는 데 사용됩니다.

 

• 연간 단체 규모 설문지(PDF)