Formularios y documentos

Formularios de registro para grupos pequeños de Oregón

2026

• Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA o HSA Qualified 2026 (PDF)
• Planes Connect o Choice 2026 (PDF)
• Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA o HSA Qualified 2026 - Español (PDF)
• Planes Connect o Choice 2026 - Español (PDF)

2025

• Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA o HSA Qualified 2025 (PDF)
• Planes Connect o Choice 2025 (PDF)
• Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA o HSA Qualified 2025 - Español (PDF)
• Planes Connect o Choice 2025 - Español (PDF)

Otros formularios para grupos pequeños de Oregón

• Formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregon 2025 (PDF)
• Formulario de Solicitud de participación en SHOP (PDF)

Formularios de registro para grupos grandes de Oregón

2026

• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2026 (PDF)
• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2026 (español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2026 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2026 (español) (PDF)

2025

• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2025 (PDF)
• Planes Option Advantage, HSA, o Personal Option 2025 (PDF)
• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2025 - Español (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2025 - Español (PDF)

Formularios de registro de Washington

2026

• Planes Choice 2026 (PDF)
• Planes Choice 2026 – Español (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2026 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2026 - Español (PDF)

2025

• Planes Choice 2025 (PDF)
• Planes Choice 2025 – Español (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2025 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2025 - Español (PDF)

• Registro dependiente fuera del área (PDF)
• Transición de la asistencia(PDF)
• Otros formularios y avisos de afiliación
• Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
• Formulario de selección de residencias médicas - Español (PDF)
• Hoja de cálculo de inscripción (ZIP)
• Hoja de cálculo de conciliación del empleador (PDF)

Formularios de reclamación relacionados con la visión

• Formulario de reembolso de VSP (PDF)
  (Se debe utilizar cuando los servicios son prestados por un proveedor que no es VSP)
• Formulario de reclamación de visión (PDF)
  (Se debe utilizar si tiene un plan Vision $200, Vision $300 o Vision $400 administrado por Providence Health Plan)

Los miembros dados de baja pueden ser elegibles para continuar su cobertura. Los siguientes recursos ayudarán a los administradores a determinar la elegibilidad para la continuación de cobertura y los pasos que se deben seguir para continuar con la cobertura.

• Continuación de cobertura (COBRA, continuación estatal de la cobertura, planes de portabilidad) (PDF)
• Formulario de elección de continuación estatal - Inglés (PDF)
• Formulario de elección de continuación estatal - Español (PDF)
• Formulario de elección de continuación COBRA - Inglés (PDF)
• Formulario de elección de continuación COBRA - Español (PDF)

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Cambiar y restringir el acceso a los registros del plan de salud (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales - Oregón (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales - Washington (PDF)
• Permitir que otras personas compartan su información médica protegida (PDF)

El cuestionario sobre el tamaño del grupo se utiliza para determinar si Medicare paga primaria o secundaria a la cobertura de su plan de salud de grupo. También se utiliza para determinar la continuación de la cobertura.

 

• Cuestionario anual sobre el tamaño del grupo (PDF)