Biểu mẫu & tài liệu

Mẫu đăng ký Nhóm nhỏ tại Oregon

2026

• Chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2026 (PDF)
• Chương trình Connect hoặc Choice 2026(PDF)
• Chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2026 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Connect hoặc Choice 2026 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

2025

• Chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2025 (PDF)
• Chương trình Connect hoặc Choice 2025 (PDF)
• Chương trình Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, hoặc HSA Qualified 2025 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Connect hoặc Choice 2025 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

Các biểu mẫu Nhóm nhỏ khác tại Oregon

• Mẫu xác định quy mô nhóm tại Oregon (PDF)
• Mẫu Yêu Cầu Tham Gia SHOP (PDF)

Mẫu đăng ký Nhóm lớn tại Oregon

2026

• Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2026 (PDF)
• Chương trình Choice, Connect, hoặc HSA Connect 2026 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2026 (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2026 (Tiếng Tây Ban Nha) (PDF)

2025

• Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2025 (PDF)
• Chương trình Option Advantage, HSA hoặc Personal Option 2025 (PDF)
• Chương trình Choice, Connect hoặc HSA Connect 2025 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option or Integrated HSA 2025 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

Mẫu đăng ký Washington

2026

• Chương trình Choice 2026(PDF)
• Chương trình Choice 2026 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2026 (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option or Integrated HSA 2026 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

2025

• Chương trình Choice 2025 (PDF)
• Chương trình Choice 2025 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option hoặc Integrated HSA 2025 (PDF)
• Chương trình Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option or Integrated HSA 2025 – Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

• Đăng ký người phụ thuộc ngoài khu vực (PDF)
• Chuyển đổi chăm sóc (PDF)
• Các biểu mẫu và thông báo khác dành cho thành viên
• Biểu mẫu lựa chọn cơ sở y tế gia đình (PDF)
• Biểu mẫu lựa chọn cơ sở y tế gia đình - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Bảng tính đăng ký (ZIP)
• Bảng đối chiếu nhà tuyển dụng (PDF)

Biểu mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc nhãn khoa

• Biểu mẫu bồi hoàn VSP (PDF)
  (Sử dụng khi dịch vụ được cung cấp bởi nhà cung cấp không phải VSP)
• Biểu mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc nhãn khoa (PDF)
  (Sử dụng nếu quý vị có chương trình Thị Lực $200, Thị Lực $300 hoặc Thị Lực $400 được quản lý bởi Providence Health Plan)

Các thành viên đã có hợp đồng có thể đủ điều kiện tiếp tục bảo hiểm. Các tài nguyên sau đây sẽ giúp các quản trị viên xác định tính đủ điều kiện để tiếp tục bảo hiểm và các bước cần thực hiện để tiếp tục bảo hiểm.

• Tiếp tục bảo hiểm (COBRA, tiếp tục bảo hiểm tiểu bang, chương trình di động)(PDF)
• Mẫu lựa chọn tiếp tục của tiểu bang - Tiếng Anh(PDF)
• Mẫu lựa chọn tiếp tục của tiểu bang - Tiếng Tây Ban Nha(PDF)
• Mẫu lựa chọn tiếp tục COBRA - Tiếng Anh(PDF)
• Mẫu lựa chọn tiếp tục COBRA - Tiếng Tây Ban Nha(PDF)

• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của một người (PDF)
• Thay đổi và hạn chế quyền truy cập vào hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của một người (PDF)
• Yêu cầu Liên Lạc Bảo Mật - Oregon (PDF)
• Yêu cầu Liên Lạc Bảo Mật - Washington (PDF)
• Cho phép người khác chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của một người (PDF)

Bảng câu hỏi về quy mô nhóm được sử dụng để xác định xem Medicare chi trả chính hay phụ cho phạm vi bảo hiểm chương trình bảo hiểm y tế nhóm của quý vị. Nó cũng được sử dụng để xác định tiếp tục bảo hiểm.

 

• Bảng câu hỏi về quy mô nhóm hàng năm (PDF)