表格和文件

俄勒冈州小团体登记表格

2026

• 2026 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA 或 HSA Qualified 计划 (PDF)
• 2026 Connect 或 Choice 计划 (PDF)
• 2026 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA 或 HSA Qualified 计划 - 西班牙语 (PDF)
• 2026 Connect 或 Choice 计划 – 西班牙语 (PDF)

2025

• 2025 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA 或 HSA Qualified 计划 (PDF)
• 2025 Connect 或 Choice 计划 (PDF)
• 2025 Total Enhanced、Balance、Standard、HSA 或 HSA Qualified 计划 - 西班牙语 (PDF)
• 2025 Connect 或 Choice 计划 – 西班牙语 (PDF)

其他俄勒冈州小团体表

• 俄勒冈州标准化团体规模确定表° (PDF)
• SHOP 参与申请表 (PDF)

俄勒冈州大团体注册表°

2026

• 2026 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划° (PDF)
• 2026 年 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划（西班牙语）°(PDF)
• 2026 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2026 年 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划（西班牙语） (PDF)

2025

• 2025 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划 (PDF)
• 2025 Option Advantage、HSA 或 Personal Option 计划 (PDF)
• 2025 Choice、Connect 或 HSA Connect 计划 - 西班牙语 (PDF)
• 2025 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 – 西班牙语 (PDF)

华盛顿州注册表

2026

• 2026 Choice 计划 (PDF)
• 2026 Choice 计划 – 西班牙语 (PDF)
• 2026 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2026 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 – 西班牙语 (PDF)

2025

• 2025 Choice 计划 (PDF)
• 2025 Choice 计划 – 西班牙语 (PDF)
• 2025 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 (PDF)
• 2025 Option Advantage Base、Option Advantage Plus、Option Advantage Premium、Personal Option 或 Integrated HSA 计划 – 西班牙语 (PDF)

• 地区外受抚养人注册(PDF)
• 护理过渡 (PDF)
• 其他会员表格和通知
• 医疗之家选择表 (PDF)
• 医疗之家选择表 - 西班牙语 (PDF)
• 注册电子表格（ZIP）
• 雇主对账工作表(PDF)

视力报销表

• VSP 报销表 (PDF)
  （由非 VSP 提供商提供服务时使用）
• 视力报销表 (PDF)
  （如果您参与由 Providence Health Plan 管理的视力 $200、视力 $300 或视力 $400 计划，请使用该表格）

未列入处方集的药品可能有资格获得承保。以下资源将帮助管理员确定续保的资格以及续保的步骤。

• 续保（COBRA、州续保、可移植性计划） (PDF)
• 州续保选择表 - 英语 (PDF)
• 州续保选择表 - 西班牙语 (PDF)
• COBRA 续保选择表 - 英语 (PDF)
• COBRA 续保选择表 - 西班牙语 (PDF)

• 申请访问您的健康计划记录(PDF)
• 改变并限制访问您的健康计划记录 (PDF)
• 保密通信申请 - 俄勒冈州(PDF)
• 保密通信申请 - 华盛顿(PDF)
• 允许他人共享自己的受保护健康信息°(PDF)

团体规模调查表用于确定 Medicare 是主要还是次要支付您的团体健康计划保险。它还用于确定是否继续承保。

 

• 年度团体规模调查问卷 （PDF）