Бланки и документы

Бланки регистрации малых групп Орегона

2026

• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified на 2026 год (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2026 год (PDF)
• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified на 2026 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Connect или Choice 2026 (на испанском языке) (PDF)

2025

• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified на 2025 год (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2025 год (PDF)
• Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified на 2025 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Connect или Choice на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

Другие бланки для малых групп Орегона

• Бланк определения размера группы в штате Орегон (PDF)
• Форма запроса на участие в программе SHOP (PDF)

Бланки регистрации для больших групп Орегона

2026

• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2026 год (PDF)
• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2026 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2026 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2026 год (на испанском языке) (PDF)

2025

• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2025 год (PDF)
• Планы Option Advantage, HSA или Personal Option на 2025 год (PDF)
• Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2025 год (на испанском языке) (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

Бланки регистрации в Вашингтоне

2026

• Планы Choice на 2026 год (PDF)
• Планы Choice на 2026 год — на испанском языке (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2026 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2026 год (на испанском языке) (PDF)

2025

• Планы Choice на 2025 год (PDF)
• Планы Choice на 2025 год — на испанском языке (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (PDF)
• Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA на 2025 год (на испанском языке) (PDF)

• Регистрация иждивенца за пределами области (PDF)
• Смена плана медицинского обслуживания (PDF)
• Прочие формы и уведомления для участников
• Бланк выбора медицинского центра (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра – на испанском языке (PDF)
• Таблица регистрации (ZIP)
• Таблица согласования работодателя (PDF)

Форма запроса услуг по лечению зрения

• Форма возмещения расходов VSP (PDF)
  (Используется, когда услуги оказываются специалистом, не входящим в VSP)
• Форма запроса услуг по лечению зрения (PDF)
  (Используйте, если у вас есть план Vision $200, Vision $300 или Vision $400, обслуживаемый планом Providence Health Plan)

Постоянные участники могут иметь право на продление страхового покрытия. Следующие ресурсы помогут администраторам определить возможность продлить страховое покрытие и шаги, которые необходимо для этого предпринять.

• Продление страхового покрытия (COBRA, государственное продление страхового покрытия, планы с возможностью смены страховщика) (PDF)
• Форма запроса о сохранении штатом медицинской страховки – английский язык (PDF)
• Форма запроса о сохранении штатом медицинской страховки – испанский язык (PDF)
• Форма запроса о сохранении медицинской страховки по COBRA – английский язык (PDF)
• Форма запроса о сохранении медицинской страховки по COBRA – испанский язык (PDF)

• Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на изменение данных и ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
• Запрос на конфиденциальное общение – Орегон (PDF)
• Запрос на конфиденциальное общение – Вашингтон (PDF)
• Разрешение делиться конфиденциальной информацией о здоровье (PDF)

Анкета о размере группы используется для определения того, оплачивает Medicare первичное или вторичное страхование по вашему групповому медицинскому плану. Она также используется для определения продолжительности покрытия.

 

• Ежегодная анкета по размеру группы (PDF)