가입자 양식 및 서류

2025 회원 양식:

• Choice, Connect, HSA 가입 양식 (PDF)
• Choice, Connect, HSA 가입 양식(스페인어) (PDF) *곧 배포 예정*

마스터 그룹 신청서

갱신 확인

2024년 회원 양식:

• Option Advantage, HSA 가입 양식(영어) (PDF)
• Option Advantage, HSA 가입 양식(스페인어) (PDF)
• Choice, Connect 가입 양식(영어) (PDF)
• Choice, Connect 가입 양식(스페인어) (PDF)

승인 및 개인정보 보호 양식:

• Providence Health Plan이 가입자에 대한 보호 대상 건강 정보를 제삼자와 공유하도록 허용(PDF)
• Medical Home 선택 양식(영어) (PDF)
• Medical Home 선택 양식(스페인어) (PDF)

• 케어 전환 요청 (PDF)

대부분의 제공자는 Providence Health Plan에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료비 클레임을 제출해야 하는 경우 다음 양식을 사용하십시오. 

• 의료비 클레임 양식(PDF) 
• 서비스 제공자용 대안 케어 청구 양식(PDF)
• 의료 교통편 비용 상환 양식(PDF)
• 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)

• 처방 의약품 상환 요청 양식(PDF)
• 처방 의약품 사전 승인 양식(PDF)
• 단일 사전 승인 처방 요청 양식(PDF)