Документы и бланки участника

Бланки участников на 2025 год:

• Бланк регистрации Choice, Connect, HSA (PDF)
• Бланк регистрации Choice, Connect, HSA (на испанском языке) (PDF) *ожидается в ближайшее время*

Заявка для основной группы

Подтверждение продления

Бланки участников на 2024 год:

• Option Advantage, бланк регистрации HSA (английский) (PDF)
• Option Advantage, бланк регистрации HSA (испанский) (PDF)
• Choice, Connect, бланк регистрации HSA (английский) (PDF)
• Choice, Connect, бланк регистрации HSA (испанский) (PDF)

Бланки авторизации и соблюдения конфиденциальности

• Предоставление Providence Health Plans разрешения на передачу закрытой медицинской информации третьей стороне (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра (английский) (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра (испанский) (PDF)

• Смена плана медицинского страхования (PDF)

Большинство провайдеров выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо подать заявление на оплату медицинских услуг в Providence, используйте эти бланки: 

• Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF) 
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание для поставщиков (PDF)
• Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией (PDF)

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты (PDF)
• Бланк предварительного разрешения рецептурного препарата (PDF)
• Единый бланк запроса предварительного разрешения рецепта (PDF)